A-rühma beeta hemolüütilise streptokoki põhjustatud infektsioonid: tonsillofarüngiit, reumaatiline palavik, erysipelas
Kuupäev: 2004-02-18 15:20:00
Teema: Nakkushaiguste patogeenid

Artikkel on pühendatud püogeensele streptokokile ja selle põhjustatud tonsillofarüngiidile, reumaatilisele palavikule kui selle komplikatsioonile ja erysipelas.

Inimese kõige olulisemateks patogeenideks liigitatud 18 liigi ja 8 seotud bakterirühma hulgas mängivad streptokokid erilist rolli. Meditsiinilise tähtsuse järgi on nad stafülokokkide järel teisel kohal. Inimeste jaoks patogeensete streptokokkide arvust alates 80ndate keskpaigast. 20. sajandil on paljudes maailma riikides β-hemolüütiliste A-rühma streptokokkide (BHCA, S.pyogenes) põhjustatud esinemissageduse suurenemine.

A-rühma β-hemolüütiline A-rühma streptokokk (püogeenne streptokokk, S. pyogenes GBSA) on grampositiivne, spoore moodustamata, liikumatu mikroorganism. See kasvab vere-agaril, sellel on väljendunud hemolüütiline aktiivsus, katalaasnegatiivne, tundlik bacitratsiini suhtes. Seda leidub kõikjal, sageli koloniseerib inimese nahk ja limaskestad. Peamised ülekandeteed on õhus levi, kontakt ja toit. Haiguste patogenees on seotud toksiinide tootmisega: hemolüsiin, streptolüsiin, streptokinaasid A ja B, desoksüribonukleaas, hüaluronidaas. Peamised nosoformid on pindmised (tonsilliit, neelupõletik, impetiigo, erysipelas), invasiivsed (nekroosiv fastsiit, müosiit, meningiit, endokardiit, kopsupõletik, sünnitusjärgne sepsis) ja toksiinide vahendatud infektsioonid (sarlakid, toksilise šoki sündroom). Neuroloogiliste häirete esinemist obsessiiv-kompulsiivsete häiretega lastel (PANDAS-sündroom) seostatakse ka streptokokkinfektsiooniga..

Streptococcus pyogenes säilitab 100% tundlikkuse β-laktaamantibiootikumide (penitsilliinid, tsefalosporiinid, karbapeneemid) suhtes. Need jäävad ainsaks antibiootikumide klassiks, mille suhtes S.pyogenes ei ole välja töötanud resistentsust. Pakiline probleem on resistentsus makroliidide suhtes, mis ületab mõnes maailma piirkonnas 30%. Aastatel 2000-2001 läbi viidud S.pyogenes'i kliiniliste tüvede resistentsuse mitmekeskuseline uuring võimaldas meil uurida resistentsuse levimust, peamiselt makroliidide suhtes, Venemaa erinevates piirkondades. Erütromütsiini resistentsuse sagedus varieerus ja ulatus 11,4% -ni, samas kui telitromütsiini suhtes resistentseid tüvesid, mis on uue antibiootikumide klassi ketooliidide esindaja, ei leitud. Peaaegu 90% juhtudest oli resistentsus makroliidide suhtes tingitud ribosoomide metüülimisest, muudel juhtudel oli see seotud antibiootikumi aktiivse eemaldamisega rakukesest (väljavool)..

Streptokokiline tonsillofarüngiit

Streptokokiline tonsillofarüngiit (tonsilliit) on akuutne üldine nakkushaigus, millel on GBSA põhjustatud lümfoidse aparatuuri ja neelu limaskesta valdav kahjustus. Korduva streptokoki tonsillofarüngiidi all tuleb mõista mitme haiguse mitme episoodi esinemist mitme kuu jooksul koos HBAS bakterioloogiliste ja / või kiirete diagnostiliste meetodite positiivsete tulemustega, haiguse episoodide vaheliste uuringute negatiivsete tulemustega ja streptokokkide vastaste antikehade tiitrite suurenemisega pärast haiguse iga juhtumit..

Etioloogia: ägeda tonsillofarüngiidi bakteriaalsete patogeenide hulgas on kõige olulisem põhjus GBSA.

Epidemioloogia. Ameerika Ühendriikides diagnoositakse 1-1,4 miljonit BHCA etioloogiaga tonsillofarüngiiti. Edastamine toimub õhus olevate tilkade, kontakt- ja toidutee kaudu. Nakkuse allikad on patsiendid, harvem asümptomaatilised kandjad. Nakatumise tõenäosus suureneb suure külvamise ja tiheda kontakti korral. HBAS võib organiseeritud rühmades põhjustada suuri tonsillofarüngiidi puhanguid. Sagedamini on 5-15-aastased lapsed haiged. Suurim esinemissagedus - talvel-kevadel.

Kliiniline pilt: Inkubatsiooniperiood on mitu tundi kuni 2-4 päeva. Terav algus on iseloomulik kehatemperatuuri tõusuga 37,5-39 ° C-ni, väljendatakse üldist joobeseisundit. Kurguvalu on nii tugev, et patsient on neelamisel häiritud. Uurimisel selgub palatinaalsete kaarte, keele ja neelu tagumise seina punetus. Mandlid on hüpereemilised, paistes, sageli mädase kattega kollakasvalge värviga. Kattekiht on lõtv, poorne, mandlite pinnalt spaatliga kergesti eemaldatav, ilma et tekiks verejooksu. Kõigil patsientidel on piirkondlik lümfadeniit..

Veri: leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, ESR tõus, C-reaktiivse valgu ilmnemine.

Tippperioodi kestus (ilma ravita) on 5–7 päeva. Tulevikus, tüsistuste puudumisel, kaovad kiiresti haiguse peamised kliinilised ilmingud.

Tüsistused. Eriti ohtlik on streptokoki tonsillofarüngiidi tüsistused, mis jagunevad järgmisteks osadeks:

  • varane (mädane), areneb 4.-6. päeval haiguse algusest, keskkõrvapõletik, sinusiit, mastoidiit, paratonsillaarne mädanik, emakakaela lümfadeniit, meningiit, baktereemia, endokardiit, kopsupõletik;
  • hiline (mitte-mädane): streptokokijärgne glomerulonefriit, mürgine šokk, arenev tervenemisjärgus (8.-10. päeval haiguse algusest) ja äge reumaatiline palavik, areneb 2-3 nädalat pärast haiguse sümptomite leevenemist - ohtlik, põhjustades sageli haiguse puude.

Diagnostika. Äärmiselt oluline on õigeaegselt kindlaks teha tonsillofarüngiidi etioloogia, kuna harvade eranditega vajab antibakteriaalset ravi ainult streptokoki etioloogia stenokardia. Diagnoosimine hõlmab mandlite pinnalt ja / või tagumisest neelu seinast pärit mikroobide mikrobioloogilist uurimist. Välismaal on laialt levinud kiired diagnostikameetodid, mis põhinevad mandlite pinnalt ja / või neelu tagumisest seintest pärit streptokoki antigeeni otsel tuvastamisel. Kaasaegsed katsesüsteemid võimaldavad teil saada tulemuse 15-20 minuti pärast suure spetsiifilisusega (95-100%), kuid vähem kui tundlikkus kultuuriuuringute ajal (60-95%), ja seetõttu peaks negatiivne kiire testi tulemus alati kinnitama kultuuriga uurimistöö.

Ägeda streptokokilise tonsilliidi antibiootikumiravi eesmärk on HBSA likvideerimine, mis mitte ainult ei kõrvalda nakkuse sümptomeid, vaid hoiab ära ka varajase ja hilise tüsistuse ning hoiab ära ka nakkuse leviku.

Antibiootikumide valik. Esmatasandi ravimid ägeda streptokoki tonsilliidi raviks on penitsilliin (fenoksümetüülpenitsilliin), aminopenitsilliinid ja suukaudsed tsefalosporiinid. Patsientidel, kellel on tõestatud allergia β-laktaamantibiootikumide vastu, tuleks kasutada makroliide ja viimase talumatuse korral linkosamiide.

Vedaja BGSA. Keskmiselt on kevadel ja talvel HSS-i kandjaks umbes 20% kooliealistest lastest. Arvestades vähest mädaste ja mitte-mädaste komplikatsioonide tekke riski ning tähtsusetu osa HBSA levikus, ei vaja kroonilised kandjad tavaliselt antibiootikumravi.

Äge reumaatiline palavik

Äge reumaatiline palavik (ARF) võib ilmneda nii pärast tüüpilise kliinilise pildiga tonsillofarüngiiti kui ka pärast asümptomaatilist või vähese sümptomaatikaga nakkust. ORL ilmneb alles pärast neelu nakatumist ja mitte kunagi pärast naha ja pehmete kudede nakatumist. Selle nähtuse võimalikuks seletuseks on erinevused naha- ja neeluinfektsioonide immuunvastuses ja nahainfektsiooni põhjustavate tüvede reumatogeense potentsiaali puudumisel. Ägedate hingamisteede infektsioonide tekke risk pärast ravimata tonsillofarüngiiti on 1%. Streptococcus reumatogen M-serotüübid hõlmavad 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24.

Praegu ilmneb arenenud riikides äge reumaatiline palavik sagedusega 0,5 100 000 kooliealise lapse kohta. Arengumaades juhtub aastas 100 kuni 200 juhtu 100 000 kooliealise lapse kohta, igal aastal teatakse 10–15 miljonit uut ägedate hingamisteede infektsioonide juhtu, mis on südame-veresoonkonna haiguste peamiseks surmapõhjuseks..

Tuleb märkida, et motiveerimata viivitus puude, nõrkuse, ebastabiilse subfebriili seisundi, artralgia, südamepekslemise ja kergelt kõrgendatud ESR-i korral, mis püsib pärast tonsilliiti, koos streptokokkidevastaste antikehade (streptolüsiin O, anti-streptokinaas, anti-streptogial äge reumaatilise palaviku debüüt.

Kooskõlas WHO soovitustega ägeda reumaatilise palaviku diagnoosimiseks rakendatakse rahvusvahelistena Jonesi kriteeriume, mis on Ameerika Südameassotsiatsiooni poolt 1992. aastal muudetud (vt tabelit). Kahe suure või ühe suure ja kahe väikese kriteeriumi olemasolu koos andmetega, mis dokumenteerivad eelmist HCVI-nakkust, näitab ägedate hingamisteede infektsioonide suurt tõenäosust. Kuid ükski diagnostiline kriteerium pole ARD jaoks rangelt spetsiifiline, seetõttu on endiselt probleeme haiguse varajases tuvastamises ja diferentsiaaldiagnostikas teiste nosoloogiatega.

Jonesi kriteeriumid reumaatilise palaviku esimese rünnaku diagnoosimiseks (alates 1992. aastast)

Orofarünksi äge streptokokkinfektsioon lastel - probleem ja lahendused

A-rühma streptokoki (SGA) kui hingamisteede patogeeni äärmuslik levimus, selle paljud serotüübid, nakkusjärgse immuunsuse rangelt tüübispetsiifiline moodustumine ja leviku lihtsus määravad laste streptokokknakkuste üldise levimuse, eriti organiseeritud rühmades [1]. Nii skarlatõve kui ka tonsilliidi raviks on olemas standardid (viimasel on 70-protsendil juhtudest streptokokiline iseloom Novosibirski nakkushaiguste haigla andmetel), mis põhinevad etiotroopsete, patogeneetiliste ja sümptomaatiliste ainete kasutamisel. Arvukad uuringud on näidanud, et SGA on olnud penitsilliiniravimite suhtes tundlik juba üle 50 aasta, kuna see ei erita penitsillinaasi nagu teisedki patogeenid. Seganakkuse korral on penitsilliinid siiski ebaefektiivsed; irratsionaalse teraapiaga või SGA uute serotüüpide sagedase uuesti nakatumise korral lapse keha reaktiivsuse genotüüpselt määratud tunnustega (sensibiliseerimine koos immunopatoloogiliste reaktsioonide tekkega) on võimalikud komplikatsioonid reuma, glomerulonefriidi ja muude immunopõletikuliste protsesside kujul.

Streptokokkidega seotud nakkus- ja immuunvahendatud haigused:

  • pindmised vormid - tonsilliit, farüngiit, streptoderma, erysipelas;
  • sügavad vormid (invasiivsed) - flegmon, müosiit, perikardiit, endokardiit, meningiit, kopsupõletik, peritoniit, sepsis;
  • toksiinide vahendatud vormid - sarlakid, toksilise šoki sündroom;
  • immunopatoloogilised vormid - reuma, artriit, streptokokijärgne glomerulonefriit, vaskuliit.

Vere agaris toimuva hemolüüsi olemuse järgi klassifitseeritakse streptokokid alfa-, beeta- ja gamma-rühmadesse. Alfa (rohelised) ja gamma-streptokokid ei lüüsi punaseid vereliblesid ja neid nimetatakse mittehemolüütilisteks, s.o. nad ei ole inimestele patogeensed. Need on laialdaselt esindatud suuõõne (suuõõne) ja jämesoole (enterokokid) normaalses mikroflooras. Beetahemolüütilisi streptokokke klassifitseeritakse püogeenseteks, st nad on patogeensed. Harva eristuvad tervislikest ja on peremehele potentsiaalne oht..

Inimese immuunsus streptokokkinfektsioonide vastu on tingitud M-antigeeni antikehadest. Eristatakse rohkem kui 80 SGA serotüüpi M-valgu järgi, samas kui antibakteriaalsel immuunsusel on kitsas tüübispetsiifiline iseloom. Iga M-serotüübi jaoks toodetakse oma aglutinatiine, sademeid ja komplementi siduvaid antikehi, miks on taasinfektsioon võimalik, s.o uute serotüüpidega nakatumise tagajärjel korduvad haigused.

Stenokardiaga hospitaliseeritud laste arv oli 2008. aastal Novosibirski lastekliiniku nr 3 andmetel 740, 2009. aastal 1190, 2010. aastal 1438 inimest, s.o 11% kõigist nosoloogilistest vormidest. Mõjutatud on nii poisse kui ka tüdrukuid. Patsientide jaotus vanuse järgi osutus huvitavaks: vastu võeti vähem 7–10-aastaseid ja vanemaid lapsi (neid võis kohapeal ravida). Laste osakaalu huvitav suurenemine esimese kolme eluaasta jooksul viimase kolme aasta jooksul (arvestades selle vanusekategooria lümfoid-neelu rõnga ebatäiuslikkust). Praeguseks oli stenokardia neil ebaharilik, peaaegu casuistic nähtus, eriti esimese eluaasta lastel. 2010. aastal moodustasid alla kolmeaastased patsiendid 45% hospitaliseeritud patsientidest, sealhulgas 9% alla ühe aasta vanustest lastest..

Traditsiooniliselt hõlmab Streptococcus pyogenes (rutiinne meetod) bakterioloogiline diagnoos:

  • Inokulatsioon orofarünksist vereagariga plaadile (KA) - 5% defibrineeritud lambaliha veri.
  • Külvitehnika. Materjal kantakse 1/6 kosmoselaeva pinnast, seejärel kasutatakse silmuse abil külvi löökidega neljas kvadrandis.
  • Inkubeerimine on võimalik normaalses atmosfääris, kuid parem on inkubeerida põllukultuure 5–7% CO-ga2. Inkubeerimise optimaalne temperatuur on 35–37 ° C.
  • Morfoloogilised omadused - beetahemolüüsi olemasolu, kolooniate läbimõõt on 1-2 mm.
  • Fenotüüpsed meetodid - katalaasireaktsioon.
  • Tundlikkus 0,04 RÜ batsitratsiini suhtes.
  • PYR-test.

2009. aastal viisime tagasiulatuva analüüsi 300 juhtudest, mille käigus diagnoositi lastel stenokardiaga lapsi. S. pyogenes'i külvitase oli umbes 20%, beeta-hemolüütiliste streptokokkide teist osa rutiinseid meetodeid kasutades ei õnnestunud enne liikide tuvastamist tuvastada ning nende diagnostiline tähtsus jääb tavaliselt ebaselgeks. Ameerika Pediaatria Akadeemia S. pyogenes'i tuvastamiseks ägeda mandlivarhastega lastel on rutiinse bakterioloogilise diagnostilise meetodi informatiivsuse puudumise tõttu soovitatav ekspressdiagnostika meetod koos materjali dubleeritud mikrobioloogilise uurimisega OSOM Ultra Strep A testi abil või kaks järjestikust kiirtesti [2]..

Venemaal pole kiired meetodid kõigis laboratooriumides kättesaadavad, seetõttu korraldame S. pyogenes'i ja teiste beeta-hemolüütiliste streptokokkide diagnoosimise parandamiseks haiglas topelt järjestikuse mikrobioloogilise uuringu. Rikastamissüsteemina kasutame Brain Heart infusioonipuljongit HiMedia (südame-aju puljong), mille abil tavaliselt kasvatatakse "peeneid" mikroorganisme. Suurema osa liikide streptokokkide identifitseerimiseks kasutatakse mikrotestisüsteeme STREPTotest 16 Pliva-Lachema, arvutiprogrammi WAST v 3,5.

S. pyogenes'i esmane külv oli 60 254–20,4% -st. Rikastuskeskkonna kaudu uuesti külvamisel saadi veel 36 tüve, mis moodustas veel 14,2%. Nii saadi kokku 96 S. pyogenes tüve ja külvimaht oli 37,4% (tabel 1)..

Tänu STREPTotest 16 katsesüsteemidele oli võimalik kindlaks teha beeta-hemoliseerivate streptokokkide täiendavad esindajad ning kasutades täiendavat uuesti külvamist ja kasutades BACT programmi, saime ka perekondade Moraxella spp., Haemophilus spp., S. pneumoniae esindajad [3]. Laste streptokokk-orofarüngeaalnakkuse mikrobioloogilise diagnoosi efektiivsuse suurendamise võimalus seisneb korduva külvimeetodi kasutamises rikastuskeskkonnal. Seega on hemolüütiline streptokokk palju sagedamini stenokardia etioloogiline tekitaja lastel, kui seda kinnitab rutiinne bakterioloogiline meetod (igal kolmandal hospitaliseeritud patsiendil).

Uuringu järgmises etapis valisime 254 lapsest 96 välja koos S. pyogenes'i külvamisega (tabel 2). 75% -l streptokokilise stenokardiaga lastest püogeenne streptokokk koos beeta-laktamaase eritavate patogeenidega (Staphylococcus aureus, pneumococcus, hemophilus, moraxella, Pseudomonas aeruginosa, tinglikult patogeensed enterobakterid, koagulaasnegatiivne stafülokokk, mis koagulaas-negatiivne stafülokokk).

Antibiootikumravi

Ägeda streptokoki tonsilliidi antibiootikumiravi eesmärk on patogeeni likvideerimine, mis viib mitte ainult nakkuse sümptomite kõrvaldamiseni, vaid ka selle leviku tõkestamiseni, hoiab ära varajase ja hilise tüsistuse. Paratonsillaarne mädanik ja mädane emakakaela lümfadeniit dopenitsilliini ajastul arenesid 13% hospitaliseeritud patsientidest ja on praegu haruldased. Reuma tekkimise tõenäosus 40ndatel oli 2,1% ja antibakteriaalse ravi tulekuga - 0,3% [1]. Antibiootikumide väljakirjutamine hoiab ära streptokokkinfektsiooni leviku, patogeeni kandjate arv väheneb.

Näidatud on penitsilliinid, aminopenitsilliinid, tsefalosporiinid. Patsientidel, kellel on tõestatud allergia beeta-laktaamide suhtes, tuleb kasutada makroliide ja viimase talumatust - linkosamiide. SGA on penitsilliinide ja tsefalosporiinide suhtes ülitundlik.

Manustamisviis süsteemse antibiootikumiravi ajal peaks tagama ravimi vajaliku kontsentratsiooni nakkuse fookuses, olema lihtne ja mitte lapsele koormav. Ambulatoorsed patsiendid manustatakse antibiootikume tavaliselt suu kaudu, välja arvatud juhul, kui piisab ühest intramuskulaarsest süstist. Haiglas manustatakse antibiootikumi sageli intramuskulaarselt (vere hüübimishäirete puudumisel) ja rasketes vormides ning veenide kateteriseerimise võimaluse korral - intravenoosselt. Ravi alguses on vaja kasutada antibiootikumide parenteraalset manustamist ja niipea, kui patsiendi seisund paraneb, minnakse ravimi sissevõtmisele. Pediaatrias on see positsioon eriti oluline lapse negatiivsete reaktsioonide vähendamiseks..

Penitsilliinid on esmavaliku ravimid püogeense streptokoki põhjustatud nakkuslike protsesside ravis nii Venemaal kui ka välismaal. Tulenevalt asjaolust, et SGA on selle etioloogilise mõjurina kõige tõenäolisemalt kurguvalu, on vaja alustada ravi (empiiriliselt) ühega neist ravimitest ja seda täiendavalt korrigeerida kurgust pärit bakterite külvamise tulemustega. Penitsilline kasutatakse annuses 100-150 tuhat ühikut / kg päevas. Andmeid SGA vastupidavuse kohta penitsilliinidele ei saadud. Penitsilliinide ja beeta-laktaamide toime alus on rakuseina sünteesi pärssimine ja bakteritsiidne toime. Bensüülpenitsilliini kasutatakse parenteraalselt 6 korda päevas, mida ei saa ambulatoorselt anda. Fenoksümetüülpenitsilliini (penitsilliin V) manustatakse enteraalselt üks tund enne sööki või 2 tundi pärast sööki (toiduga koostoimes täheldatakse bakteritsiidse kontsentratsiooni langust plasmas) 0,375 g jagatuna kaheks osaks (25 kg)..

Amoksitsilliini tase mandlites on 3 korda kõrgem kui fenoksümetüülpenitsilliini ja ampitsilliini võrdsetes annustes. Selle poolväärtusaeg on pikem, seetõttu määratakse see 2–3 korda päevas. Toit ei mõjuta ravimi biosaadavust. Amoksitsilliini Flemoxin Solutab ravimvorm tungib hästi mandlite koesse, 0,375 g on ette nähtud kahes annuses (25 kg)..

Amoksitsilliin-klavikuna - klavulaanhappe beeta-laktamaasi inhibiitori olemasolu hoiab ära amoksitsilliini ensümaatilise lagunemise, suurendab ravimi aktiivsust neid ensüüme tootvate grampositiivsete ja gramnegatiivsete aeroobsete ja anaeroobsete mikroorganismide suhtes. Amoxiclav (Lek, Sloveenia), Augmentin (SmithKline Beecham, Suurbritannia).

Kasutades ravis aminopenitsilliini, tuleb meeles pidada, et lastepraktikas on kohtumisele vastunäidustus - nakkav mononukleoos. Immuunkomplekside tekkel on kõrge lööbe oht (90–100%), kuna tekivad immuunkompleksid antibiootikumi (hapteeni) aminorühmast, IgM-st kuni Epstein-Barri viiruse ja immuunkompleksideni. Stenokardia on nakkusliku mononukleoosi üks esimesi sümptomeid, seetõttu on see sageli esialgne diagnoos. Ravi ajal aminopenitsilliiniga mitte kohe, vaid mõne päeva pärast (kui viiruse antikehad hakkavad ilmnema) ilmneb üldine makulopapapulaarne lööve ja patsiendi seisund halveneb. Seetõttu on stenokardia ja nakkusliku mononukleoosi varajane diferentsiaaldiagnostika oluline ravimi ratsionaalse valiku jaoks.

1. ja 2. põlvkonna tsefalosporiinid on laktaamitsüklit sisaldavad antibiootikumid. Rakuseina peptidoglükaanide süntees on pärsitud. Toimespekter on suurem osa grampositiivsetest bakteritest, sealhulgas mitte ainult streptokokid, vaid ka stafülokokid. Iga järgmise põlvkonna korral suureneb gram-negatiivsete bakterite suhtes nende aktiivsus ja väheneb koktsi suhtes (erandiks on tseftriaksoon, mis on koktsiide vastu väga aktiivne). 1. põlvkonna ravimid toimivad ainult koktsi floorale. Praegu kasutatakse harva. Teise põlvkonna ravimitel on laiem spekter: lisaks kokillidele pärsivad nad mõne ampitsilliini patogeenidele resistentse tüve (M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae) kasvu. Tsefuroksiimaksetiin (2. põlvkond) on ette nähtud 30 mg / kg päevas IM, IV või suu kaudu 2 korda päevas. Tablette on saadaval 125, 250 ja 500 mg.

Tavaliselt ei pea streptokokilise tonsilliidi põdevatel patsientidel välja kirjutama 3. põlvkonna tsefalosporiini, kuid igal aastal täheldatakse neeru tugevat kahjustust 2-3 korral, millel on ulatuslikud mädased hoiused ja nekroos. Samal ajal märgitakse 1. ja 2. põlvkonna penitsilliinide ja tsefalosporiinide kasutamise madalat efektiivsust - palaviku, mädase-põletikulise protsessi säilimine nakkuse väravates. Neelust pärit põllukultuurid annavad vähe teavet: traditsiooniliste ravimite suhtes tundlik püogeenne streptokokk vabaneb, kuid teraapias see efekt puudub. Selle põhjuseks on meie andmetel veel üks streptokokkidega seotud bakteriaalne infektsioon, millel on beeta-laktamaasi aktiivsus (pneumokokid, Candida, moraxella, hemophilus jne) või anaeroobsed (bakterid, sealhulgas peptokokk, peptostreptokokk, fusobakterium jne) ja vähenemine "Limaskesta" immuunsus.

Kolmanda põlvkonna ravimid - tsefotaksiim, tseftasidiim ja tseftriaksoon - omavad tugevat toimet M. catarrhalis, H. influenzae, sealhulgas vähendatud tundlikkusega tüvede vastu, sõltumata laktamaasi tüübist.

Tseftasidiim (Fortum), sagedamini koos aminoglükosiididega, on esimene valik Pseudomonas aeruginosa põhjustatud infektsioonide korral. Ravimit kirjutatakse sisse / sisse, sisse / m 100-150 mg / kg / päevas üks kord. 19% stenokardia sündroomiga lastest eraldati lisaks hemolüütilisele streptokokile ka Pseudomonas aeruginosa neelu (tabel 2). Suurt huvi pakub asjaolu, et neid lapsi hospitaliseeriti mitte teistest haiglatest, kus Pseudomonas nakkus tavaliselt levib, vaid elukohast, kus neil oli kokkupuude pikaajaliselt haigete sugulastega (vanavanemad, kes said antibiootikumiravi kursusi), kes samuti eritusid kurgust. see patogeen.

Tseftriaksooni poolväärtusaeg on 7 tundi ja seda saab manustada üks kord päevas, iv, IM 20–80 mg / kg päevas..

Tsefotaksiim - iv, iv 50–100 mg / kg päevas nakkuste kohta, mida põhjustavad mis tahes tüüpi laktamaasid, samuti patsientide jaoks, kes on varem saanud antibiootikume.

Cefixime (Suprax) on kapslite või suspensioonide vormis suukaudne preparaat, mis sobib kasutamiseks pediaatrilises praktikas, sealhulgas tonsilliidi korral, kui orofarünksis on mitu nakkusetekitajat. Alla 12-aastastele lastele määratakse ravim suspensioonina annuses 8 mg / kg üks kord päevas või 4 mg / kg iga 12 tunni järel. Lastele vanuses 6 kuud kuni aasta on päevane annus 2,5-4 ml; vanuses 2–4 aastat - 5 ml; vanuses 6–11 aastat - 6–10 ml suspensiooni. Täiskasvanutele ja üle 12-aastastele lastele kehakaaluga üle 50 kg on ööpäevane annus 400 mg üks kord päevas või 200 mg / 2 korda päevas. Ravi kestus 7-10 päeva.

Makroliidid on aktiivsed roojase floora, difteeria patogeenide, anaeroobide (va B. fragilis) vastu, kuid kõik need, välja arvatud asitromütsiin, on inaktiivsed hemofiilse batsilli vastu. Koguneda hästi rakkudesse, kus nende kontsentratsioon ületab vereseerumi kontsentratsiooni.

Asitromütsiin (Sumamed) - mitmesugused asaliidid, mis on vastupidavad mao happelisele keskkonnale, tekitavad mandlites suuri kontsentratsioone. Farmakokineetika tunnuseks on pikk poolväärtusaeg kudedest (tsütokroom P450 pärssimine maksas). Bakteritsiidsed kontsentratsioonid mandlites püsivad veel 7 päeva pärast ravimi ärajätmist. Ravimit määratakse 1 kord päevas annuses 10 mg / kg, alates 2. päevast 5 mg / kg 5 päeva jooksul. Toit aeglustab imendumist (soovitatav üks tund enne sööki või 2 tundi pärast).

Josamütsiin, midekamütsiin (Macropen) - 40-50 mg / kg päevas.

Klaritromütsiin, roksitromütsiin - suu kaudu 6–8 mg / kg päevas.

Spiramütsiin (Rovamütsiin) - 100 RÜ / kg 2 korda päevas sees.

Erütromütsiin - iv 20–50 mg / kg päevas, seesmiselt 50 mg / kg / päevas, maksimaalselt 1–2 g / päevas.

Stenokardia sündroomi antibakteriaalse ravi kursus koos beeta-hemolüütilise streptokoki vabanemisega on vähemalt 10 päeva. Lühemad ravikuurid viivad sageli ägeda tonsilliidi ägenemiseni ja patsientide hospitaliseerimiseni.

Kohalikud antibakteriaalsed ained

Kuna aktuaalsetest ravimitest on võimatu üksikasjalikku ülevaadet anda, keskendume neile toodetele, mille tõhusust kinnitavad meie enda kogemused.

Kohalikud stenokardiapreparaadid peavad tingimata olema lisaks antimikroobsele ravisüsteemile, st nende roll on sekundaarne.

Fusafungiini (Bioparox) - kohalikku sissehingatavat antimikroobset ravimit võib välja kirjutada haiguse esimesest päevast kuni mikrobioloogilise uuringu tulemusteni. Sellel on lai antimikroobse toime spekter, oma põletikuvastased omadused, imendumise puudumine limaskestalt, madal allergeensus, st see vastab kõigile kohalike antibakteriaalsete ainete nõuetele. Kõige optimaalsem on ravimi kasutamine 1-4 annust sõltuvalt vanusest iga 4 tunni järel 10 päeva jooksul.

Tonsilgon N - on taimset päritolu kombineeritud ravim. Kummeli, vahukommi ja Korte komponendid, mis on selle osa, stimuleerivad keha kaitsevõimet, suurendades makrofaagide ja granulotsüütide fagotsüütilist aktiivsust. Ravimil on põletikuvastane, immunostimuleeriv, dekongestanti ja viirusevastane toime, kiirendab paranemisprotsessi ja seda saab hiljem kasutada stenokardia relapsi ärahoidmiseks. Kõrvaltoimeid ravimi kasutamisel ei tähistata. Tonsilgon N on saadaval kahes vormis: suukaudseks manustamiseks mõeldud tilgad ja dražeed. Täiskasvanutele kirjutatakse ravim 25 tilka või 2 tabletti 5–6 korda päevas, alla 5-aastastele lastele 5–10 tilka, 6–10-aastastele 15 tilka, 11–16-aastastele - 20 tilka 5–6 korda päevas. Pärast haiguse ägedate ilmingute kadumist väheneb Tonsilgon N võtmise sagedus 3 korda päevas. FWB põhiteraapia kestus tonsilliidi ja kroonilise tonsilliidi ägenemiste korral võib kesta 4-6 nädalat.

Heksetidiini (Hexoral) on saadaval nii loputusena kui ka aerosoolina. Erinevalt kloorheksidiinist on ravim vähetoksiline. Aktiivne enamiku bakterite vastu - tonsillofarüngiidi põhjustajad, aga ka seened. Lisaks antimikroobikumidele on sellel ka hemostaatiline, valuvaigistav ja desodoreeriv toime..

Oktenisept on limaskestade antiseptik, millel on kõige laiem antimikroobse toime spekter, hõlmates grampositiivseid ja gramnegatiivseid baktereid, klamüüdiat, mükoplasmasid, seeni, algloomi ja isegi herpese perekonna viirusi. Ravim algab minutiga ja kestab tund. See ei ole toksiline ega imendu tervete limaskestade kaudu. Ravimit saab puhastusaine abil pihustada limaskestadele (loputamiseks või pihustamiseks lahustada 1:10).

Aqua Maris - kurgu- ja ninapihusti, mis puhastab, leevendab ärritust ja kaitseb ninaneelu limaskesta. Koostis: pudel sisaldab 30 ml Aadria mere steriilset hüpertoonilist vesilahust.

Ioonide sisaldus: Na +, K +, Ca2 +, Cl-, Mg2 +, SO4 2-, HCO3, Br -. Ei sisalda säilitusaineid. Toimemehhanismid: bakterite ja viiruste pesemine nina-neelu mandlitest ja tagumisest seinast, antiseptiline toime, kohaliku immuunsuse aktiveerimine.

Manustamisviis: täiskasvanutele ja lastele 4–6 korda päevas, 3-4 süsti, suunates nebulisaatori kurgu tagumisse ossa.

Strepsils - pastillid, sisaldab antiseptiliste, põletikuvastaste ja valuvaigistavate omadustega amüülmetakresooli ja diklorobensüülalkoholi, samuti mentooli ja eukalüpti, aniisiõli, mett, sidrunit, C-vitamiini. See on aktiivne grampositiivse ja gramnegatiivse mikrofloora vastu. Kasutusviis:

  • üle 5-aastased lapsed, 1 tablett iga 2-3 tunni järel, kuid mitte rohkem kui 8 tabletti 24 tunni jooksul;
  • lahustage, kuni see on täielikult lahustunud;
  • pärast tableti resorbeerimist on soovitatav mõnda aega mitte juua ega süüa.

Muidugi ei asenda kõige tõhusamad kohalikud ravimid täielikult stenokardia korral süsteemse antibiootikumi manustamise vajadust. Kuid üldise antibiootikumravi soovimatute mõjude korral on valitud meetod laia toimespektriga ravimite paikne manustamine..

Põletiku- ja palavikuvastased ravimid

Stenokardia peamised kliinilised nähud on neelu põletikuliste ilmingute tekkega seotud palavik ja valu. Tervetel lastel temperatuuril alla 39 ° C olev palavik ei vaja tavaliselt ravi. Kuid streptokokilise stenokardia korral avaldub palavik sageli ja seda kombineeritakse joobeseisundi ilmingutega, mis halvendab märkimisväärselt patsientide heaolu.

Palavikuvastane ravi on näidustatud:

  1. Varem tervislik:
    - temperatuuril t> 39 ° C;
    - lihasvaludega;
    - peavaluga.
  2. Krambihoogude korral temperatuuril t> 38 ° C.
  3. Raskete krooniliste haiguste korral (t> 38 ° C).
  4. Esimese 3 elukuu jooksul (t> 38 ° C).

Atsetüülsalitsüülhappe (aspiriini) määramine on sel eesmärgil keelatud lastele ja noorukitele USA-s alates 70. aastatest ja Venemaal alates 90-ndate lõpust, kuna nende kasutamine on tõestatud seotuses kõrge suremusmääraga Reye sündroomi tekkega (ravimikomitee 25. märtsi 2003. aasta määrus.1999); Aspiriin on praktikas reumatoloogiliste häirete korral efektiivne ravim.

Analginit ei kasutata käsimüügiravimina, mis on seotud agranulotsütoosi tekke ja hüpotermiaga kokkuvarisemise ohuga; see ravim on ette nähtud ainult anesteetikumina või temperatuuri kiireks alandamiseks vastavalt spetsiaalsetele näidustustele lüütilise segu koostises: v / m Analgin 50% lahus 0,1–0,2 ml / 10 kg + papaveriin 0,1–0,2 ml 2 % lahus.

Paratsetamool on lastel sageli kasutatav palavikuvastane ja kerge valuvaigisti, fenatsetiini derivaat, kuid viimasest oluliselt vähem toksiline. Palavikuvastase toime peamine mehhanism on prostaglandiinide sünteesi pärssimine tsüklooksügenaasi aktiivsuse vähendamise teel hüpotalamuses. Paratsetamool pärsib suuremal määral prostaglandiinide „peaaju” sünteesi kui „perifeerne”, sellel puudub vereliistakutevastane toime ega põhjusta verejooksu, nagu aspiriinil.

Paratsetamool metaboliseeritakse maksas, soovitatavates annustes on madal toksilisus. Paratsetamooli päevane koguannus suukaudseks või rektaalseks manustamiseks ei tohi ületada 100 mg / kg päevas, üle ühe aasta vanustel lastel, 75 mg / kg imikutel. Seda ei soovitata kasutada koos ravimitega, mis sarnaselt paratsetamooliga suudavad tsütokroom P 450 toimel muutuda maksas ja neerudes reaktiivseteks metaboliitideks ning kahjustada neid (rifampitsiin, fenobarbitaal, epilepsiavastased ravimid). Vastunäidustatud maksahaiguste korral. Soovituslike annuste ületamine võib põhjustada maksapuudulikkust ja maksa entsefalopaatiat, põhjustades üleliigse „reaktiivse metaboliidi“ moodustumist. Võimalik on ka äge neerupuudulikkus (äge tubulaarne neeru nekroos). Lastearste võib imestada, kui sageli kasutatakse käsimüügiravimina palavikuvastaseid ravimeid. 1994. – 2000. Aastal USA-s emade seas läbi viidud uuringu kohaselt andsid üle poole emadest viimase 30 päeva jooksul enne uuringut väikestele lastele börsiväliseid palaviku- ja valuvaigisteid ning 2/3 lastest said atseetaminofeeni (paratsetamooli). Leiti, et vanemad ei suuda mõõta väikeste laste ravis kõige sagedamini kasutatavate vedelate preparaatide täpseid annuseid. Nad uskusid, et esimese kolme eluaasta lastele mõeldud palavikuvastased ravimid on vähem kontsentreeritud (st sisaldavad lahuses vähem toimeainet) kui vanemates vanuserühmades kasutatavad. Tegelikult olid nad kontsentreeritumad, et hõlbustada väikestele lastele vajalike väikeste annuste mõõtmist. Kirjeldatud segadus viis üledooside ja isegi laste surma [4]. Venemaal pole see probleem sugugi vähem aktuaalne, sest püsiva palaviku ja lühikese apreksia perioodiga ülehindavad vanemad 40% juhtudest lastele paratsetamooli annuseid, soovides saada kiiremat ja pikemat valuvaigistavat tulemust [5]. Paratsetamooli ohutust lastele saab tagada ainult selle kasutusjuhendi range järgimisega.

Ibuprofeenil (lastele Nurofen, Nurofen) - propioonhappe derivaadil - on palavikuvastaseid, valuvaigistavaid ja põletikuvastaseid omadusi. Praegu kasutatakse rohkem kui 30 riigis. Lastele mõeldud Nurofen (ibuprofeen) on mittesteroidne põletikuvastane ravim (MSPVA) ja on näidustatud palaviku alandamiseks, samuti kerge või mõõduka valu leevendamiseks, näiteks kurguvalu kurguvalu, peavalu stenokardia sümptomina. Febriilpalavik on haiguse üks juhtivaid ilminguid ägeda SGA-nakkuse korral (tonsilliit, sarlakid), seetõttu on sageli vaja palavikuvastast toimet. Kuid lisaks sellele on neelus väljendunud põletikulised ilmingud: 1) mandlite, kaarte, keele, neelu tagumise seina erksa hüperemia; 2) mandlite hüpertroofia, mis on seotud peamiselt nende infiltratsiooniga polünukleaarsete rakkude poolt ja vähemal määral ödeemiga; 3) haarangud mandlitel kui kohaliku põletikulise reaktsiooni eksudatiivne komponent; 4) neelu põletikulistest ilmingutest tingitud valu. Orofarünksi ja piirkondlike lümfisõlmede raske põletiku korral, samuti beetahemolüütilisest streptokokist põhjustatud ägeda tonsilliidi kordumisel on põletikuvastaste ravimite lisamine raviainete kompleksi õigustatud. Sel eesmärgil kasutatakse kliinilises praktikas laialdaselt mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Neil on ainulaadne kombinatsioon põletikuvastastest, valuvaigistavatest ja palavikuvastastest toimemehhanismidest. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutiline toime põhineb prostaglandiinide sünteesi pärssimise mehhanismidel, vähendades tsüklooksügenaasi (COX) aktiivsust - ensüümi, mis reguleerib arahhidoonhappe muundamist prostaglandiinideks.

Nurofeen on saadaval järgmistes vormides: 1) meeldiva apelsini- või maasikamaitselise suspensioonina (100 ml pudelis ja mõõtesüstlas), mis sisaldab 100 mg / 5 ml ibuprofeeni (ei sisalda suhkrut, alkoholi ega kunstlikke värvaineid); 2) kaetud tabletid (200 mg ibuprofeeni ühes tabletis); 3) rektaalsed ravimküünlad (60 mg ibuprofeeni ühes supilus).

Ägeda streptokokkinfektsiooni arenemisega tagab 7–10-päevane antibakteriaalne teraapia patogeeni organismist sanitaarreaktsiooni, kuid keha endogeenset võimendavat süsteemi (tsütokiinide kaskaad, prostaglandiinide, leukotrieenide, reaktiivsete hapnikuühendite jms süntees) põletikuvastane toime võib põhjustada olulist kahju. kuded põletiku fookuses ja sellele järgnev põletikulise protsessi pikaajaline säilimine. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastase toime uurimine laste ägedate streptokokknakkuste ravis on kahtlemata huvitav. 2010. aastal viisime läbi uuringu ibuprofeeni põletikuvastase toime uurimiseks orofarünksi ägedate streptokokkide infektsioonidega lastel, sõltuvalt erinevatest raviskeemidest: 10-päevane antibakteriaalne ravim koos Nurofeni lisamisega lastele esimese 5 ravipäeva jooksul (uuringurühm, kus osales 30 inimest vanuses 3–12 aastat) või ilma selleta (kontrollrühm 26 sama vanusega inimest) [6].

Nurofeni ohutus lastele on tingitud:

  • lühike poolestusaeg (1,8–2 tundi);
  • ainevahetusega maksas ei moodustu farmakoloogiliselt aktiivseid aineid, seetõttu puudub otsene toksiline toime parenhüümi organitele (maks, neerud jne);
  • Ravimi metaboliitide eritumine uriiniga on lõppenud 24 tunni möödumisel viimasest annusest. Ibuprofeeni kiire metabolism ja eritumine selgitavad mingil määral selle suhteliselt madalat toksilisust võrreldes teiste MSPVA-dega ja neerufunktsioonile negatiivse mõju puudumist. Pikaajalise kasutamise korral selle kogunemist organismis ei toimu.

Lisaks antibakteriaalsetele ravimitele kasutasid eksperimentaalrühma patsiendid lastel Nurofeni 3-4 korda päevas ravi esimese 5 päeva jooksul standardses üksikannuses 5-10 mg / kg, mis sageli moodustas 2,5 kuni 5 ml suspensiooni ühe annuse kohta. Hinnati Nurofeni palavikuvastast ja põletikuvastast toimet, samuti selle ohutust. Lapsed, kelle palavik oli üle 38,5 ° C, said paratsetamooli ühekordse annusena 10–15 mg / kg, st vastavalt vajadusele sümptomaatilise ravi vormis. Nagu teate, ei ole paratsetamool mittesteroidne põletikuvastane ravim, vaid kuulub „lihtsate valuvaigistite” rühma, kuna sellel on palavikku alandav ja valuvaigistav toime ning selle põletikuvastane toime on tühine. Nurofeni saavatel lastel ilmnes kiiremini kui võrdlusrühmas temperatuuri stabiilne normaliseerumine, mandlite puhastamine naastudest, mandlite hüpertroofia astme langus ja piirkondliku lümfadeniidi taandumine. Teises rühmas täheldati tüsistusi paratonsillaarse mädaniku kujul ühel 8-aastasel lapsel streptokokilise tonsilliidi ja ägeda sinusiidiga ühel 6-aastasel lapsel koos segainfektsiooniga, samas kui esimeses tüsistusi ei esinenud. Esimese rühma ühel patsiendil ja teisel teisel täheldati kõrvaltoimeid (allergiline lööve). Seega näib Nurofen olevat ülitõhus palavikuvastane ja põletikuvastane ravim, mida kasutatakse lastel stenokardia korral..

Nurofeeni suspensiooni kujul lastele antakse 3–12 kuu vanustele lastele, igaüks 2,5 ml mitte rohkem kui 3-4 korda päevas (mitte rohkem kui 200 mg / päevas); 1-3 aastat - 5 ml 3 korda päevas (mitte rohkem kui 300 mg / päevas); 4-6 aastat - 7,5 ml 3 korda päevas (mitte rohkem kui 450 mg / päevas); 7–9 aastat - 10 ml 3 korda päevas (mitte rohkem kui 600 mg / päevas); 10-12 aastat - 15 ml 3 korda päevas (mitte rohkem kui 900 mg / päevas). Nurofeni tableti vormi kasutatakse üle 6-aastastel lastel kehakaaluga üle 20 kg siirupiga samades annustes, kuid mitte rohkem kui 4 tabletti / 800 mg ibuprofeeni päevas. Maksimaalne ööpäevane annus ei tohi ületada 30 mg / kg lapse kehakaalu kohta.

Allergiliste haiguste esinemisel seedesüsteemi anamneesis ja sellega kaasnevas patoloogias on otstarbekas kasutada suposiitides paratsetamooli või Nurofeni, kuna neil puudub rektaalne maitse ja otsene mõju mao limaskestale.

Lastele mõeldud Nurofen on saadaval suposiitides koguses 60 mg / 1. Kavandatud kasutamiseks lastele alates 3. elukuust, ühekordne annus on 5-10 mg / kg. Kui palavik ei ole lühiajaline episood ja püsib vähemalt üks päev, määratakse Nurofen lastele 3–9 elukuust lastele 1 suposiit 3 korda päevas (mitte rohkem kui 180 mg päevas), 9 kuust kuni 2 aastani - 1 suposiit 4 üks kord päevas (mitte rohkem kui 240 mg / päevas).

Regurgitatsiooni ja oksendamise sündroomiga lastel on ibuprofeeni kasutamine soovitatav rektaalsel kujul, mis välistab otsese toime mao limaskestale ja ravimi üledoseerimise võimaluse. Küünaldes maitsete puudumine takistab allergilise reaktsiooni teket lastel, kellel on ebasoodne allergiline ajalugu.

Streptokokkide infektsiooni relapsi ennetamine

20. sajandi 50-ndatel aastatel seoses Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi SGA reumatogeensete tüvede ringlemisega anti välja korraldus kohustuslikuks ühe bitsilliini profülaktikaks kõigile lastele, kes läbisid 10-päevase antibiootikumiravi jooksul streptokoki tonsilliidi või skarlatõve. Seda korraldust ei ole tänaseks tühistatud, hoolimata asjaolust, et reumajuhtumeid on viimastel aastatel harva, on kodumaised bitsilliinid 3 ja 5 mitmekomponentsed ja vajavad täiustamist (nende kasutuselevõtt põhjustab esimestel päevadel maksimaalse kontsentratsiooni veres moodustumise koos kiire bakteritsiidse toime kaotamisega) dünaamikas). V. K. Tatochenko ravimiteraapia teatmeteoses “Iga päev lastearst” (lk 125) ilmus Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi ja RAMSi antibiootikumikomisjoni otsus “Streptokoki (äge) ja neelupõletiku antibakteriaalne ravi”. Juhised. M., 1999: “Bitsilliinid kirjutatakse välja juhul, kui ei ole võimalik läbi viia 10-päevast ravikuuri, millel on reumaatiline anamnees ja samuti A-rühma beeta-hemolüütiliste streptokokkide põhjustatud nakkuspuhangud rühmades. Ägeda A-streptokoki tonsilliidi korral patsientidel, kellel on ägeda reumaatilise palaviku tekke riskifaktorid (süvenenud pärilikkus, ebasoodsad sotsiaalsed tingimused jne), on soovitatav kasutada bensüülpenitsilliini 10 päeva jooksul, millele järgneb benzatüülbensüülpenitsilliini ühekordne süstimine. Muudel juhtudel on vajalik ainult 10-päevane antibiootikumikuur. ” Piirkondades ei olnud aga vana korra kaotamise kohta mingeid regulatiivseid juhiseid, millega seoses jätkavad paljud polikliinikud ja haiglad selle rakendamist. Immunomodulaatorite, sealhulgas bakteriaalsete lüsaatide, aga ka suuõõne biotsenoosi normaliseerivate ainete kasutamine on oluline viis orofarünksi streptokokknakkuste taastumise ennetamiseks..

Kirjandus

  1. Pokrovsky V. I., Briko N. I., Ryapis L. A. Streptokokid ja streptokokid. M.: Geotar Media, 2008,540 s.
  2. Gieseker K. E. Ameerika Akadeemia pediaatria diagnoosistandardi hindamine Streptococcus pyogenes farüngiidi korral: varukultuur versus korduv antigeeni kiire testimine // Pediatrics. 2003; 111: 66–70.
  3. Krasnova E.I., Chretien S.O. Orofarünksi streptokokkinfektsioonide ravi optimeerimine bakteriaalsete lüsaatide abil // Laste infektsioonid. 2011, lk 10, nr 1, lk. 52–56.
  4. Dlugosz C. K., peatükk R. W., Engle J. P. Mitteretseptiliste valuvaigistite asjakohane kasutamine lastel // J Pediatr Health Care. 2006; 20 (5): 316–325.
  5. Geppe N. A., Zaitseva O. V. Laste palaviku tekkemehhanismide idee ja palavikuvastase ravi põhimõtted // Vene Meditsiiniajakiri. 2003, v. 11, nr 1 (173), lk. 31–37.
  6. Krasnova E.I., Kretien S.O. Streptokokknakkus lastel: tänapäevased lähenemisviisid põletikuvastasele ravile // Vene ajakiri Perinataloogia ja pediaatria bülletään. 2010, nr 4, lk 55, lk 76–80.

E. I. Krasnova, arstiteaduste doktor, professor
S. O. Chretien
Arstiteaduste doktor A. V. Vasyunin, professor

Novosibirski Riiklik Meditsiiniülikool, Novosibirsk

Streptokokkide rühm A - bakteritüübid, nakkusteed ja sümptomid, diagnoosimine, ravimeetodid lastele ja täiskasvanutele

Mitte ükski inimene pole kehas nakatumise eest ohutu. Seal on väga palju patogeenseid mikroorganisme. Tohutu hulga bakterite hulgas on nakkushaiguste kõige tavalisemad põhjustajad A-rühma kuuluvad streptokokid. Need on ümara kujuga mikroorganismid, mis paljunevad paarides või moodustavad kette meenutavad kolooniad. Seda tüüpi streptokokk on paljude nakkuslike ja põletikuliste patoloogiate põhjus..

Mis on A-rühma streptokokk

Need on mikroskoopilised bakterid, mis näevad välja nagu pallid. Streptokoki rakkude läbimõõt on 0,5-1 mikronit. Nad on liikumatud, kuna neil pole sabasid, õõnsusi ega nibusid. Paljud bakteritüved moodustavad kapsli, kus nad kasvavad limaskestade kujul. Streptokokk (Streptococcus) on gram-positiivne mikroob, millel on biokeemiline aktiivsus. See toodab streptolüsiini, desoksüribonukleaasi, streptokinaasi, hüaluronidaasi ja muid ensüüme, mis on bakterite agressioonifaktorid..

Streptokokkide klassifitseerimine põhineb punaste vereliblede vere punaliblede hemolüüsi (hävitamise) tüübil. Arstid eristavad patogeeni seroloogiliste omaduste järgi ja serorühmad on märgitud suurtähtedega ladina tähtedega. Alfa-hemolüütiline streptokokk põhjustab mittetäielikku hemolüüsi ja beeta-hemolüütiline põhjustab täielikku hemolüüsi. Teine tüüp jagatakse vastavalt rakuseina struktuurile rühmadesse A kuni U. Meditsiinilisest seisukohast kõige aktiivsemad on rühma A beeta-hemolüütilised streptokokid. Nad elavad inimese kurgus ja põhjustavad mitmesuguseid haigusi..

Ülekande viisid

A-rühma beeta-hemolüütiline streptokokk Streptococcus pyogenes edastatakse mitmel viisil. Kõige tavalisem nakatumine toimub väliselt haigest kandjast. Edastamise teed:

  • Õhus. Nakkuse levik toimub köhimise, rääkimise, aevastamise kaudu. Bakterid levivad kõigepealt õhu kaudu ja terve inimene neelab need alla.
  • Võtke ühendust leibkonnaga. Nakkus patsiendi isiklike asjade või määrdunud käte kaudu.
  • Toiduga. Nakatumine toimub toiduga, mida ei ole kuumtöödeldud..
  • Seksuaalne. Ülekanne toimub kaitsmata vahekorra ajal..
  • Emakasisene. Infektsioon toimub rasedast emast imikuni.

Samuti on patogeeni ülekandmiseks artefaktiline mehhanism. Kunstlik infektsioon toimub haiglates invasiivsete protseduuride ajal (hambaravi ajal, kui eemaldatakse mandlid või adenoidid). Streptococcus pyogenes, nagu muud tüüpi streptokokid, avaldub kiiresti. Inkubatsiooniperioodi kestus on keskmiselt 1 kuni 5 päeva.

Millised haigused põhjustavad

Eriti ohtlikud bakterid kuuluvad A-rühma, kuna nad hävitavad vabastatud kemikaalide tõttu täielikult punased verelibled ja põhjustavad seetõttu raskeid tüsistusi. Esitatud mitmekesine streptokokk, mis satub lapse või täiskasvanu limaskestadele, ei põhjusta alati põletikulist protsessi. Hea immuunsuse korral hävitatakse bakterid kiiresti. Inimese nõrga funktsioneerimisega streptokokk põhjustab mitmesuguseid nakkus- ja põletikulisi häireid, sealhulgas:

  • farüngiit;
  • tonsilliit;
  • impetiigo;
  • püoderma;
  • paraproktiit;
  • vaginiit;
  • sepsis;
  • kopsupõletik;
  • endokardiit;
  • perikardiit;
  • osteomüeliit;
  • mädane artriit;
  • müosiit;
  • flegmon;
  • omfaliit;
  • sarlakid;
  • erysipelas;
  • toksilise šoki sündroom;
  • nekrootiline fastsiit;
  • reuma;
  • äge glomerulonefriit.

Sümptomid

Haiguse kliiniline pilt võib varieeruda, sõltuvalt patsiendi vanusest, mõjutatud elundist ja kaasuvate haiguste olemasolust. Lapsel avaldub haigus kiiremini. Kõigepealt on jahutus, mille järel täheldatakse järgmisi sümptomeid:

  • iiveldus ja oksendamine;
  • roheline või kollane eritis ninast;
  • söögiisu vähenemine;
  • laienenud lümfisõlmed;
  • kurguvalu ja kurguvalu;
  • kõrge kehatemperatuur.

Täiskasvanutel on streptokokkinfektsioon sageli väga keeruline. Patsientidel on samad haigusnähud, mis on iseloomulikud lastele, kuid need on rohkem väljendunud. Alates esimestest päevadest nakatumine toimub:

  • Palavik on kaitsev reaktsioon streptokoki aktiivsusele.
  • Patogeensete mikroorganismide poolt mürgiste mürkide vabanemise tagajärjel ilmneb keha joobeseisund, mis avaldub üldise nõrkuse, peavalu, lihas- ja liigesevaludena.
  • Kui baktereid lokaliseerib ühes kohas suur koloonia, tekib kohalik põletik. Ühel kehaosal on nahalööbed, tursed, sügelus, mädanemine.
  • Vererõhu languse korral näitab see ebastabiilset südamefunktsiooni..
  • Streptokokk A rühmade lokaliseerimise tõttu kurgumandlite ja neelu mandlite limaskestal tekivad põletikulised protsessid: valu neelamisel, punetus ja turse, mäda moodustumine.
  • Kui bronhide limaskestal areneb streptokokkinfektsioon, siis tekib bronhiit, mida iseloomustavad sellised ilmingud nagu köha, õhupuudus, palavik kuni 38–39 ° С.
  • Nakkuse raskes staadiumis toimub kudede nekroos. Sellega kaasneb naha all oleva põletiku fookus, valu palpeerimisel, turse.
Streptokoki ja stafülokoki impetiigo: sümptomid Vaata videot

Streptokokk rasedatel

Lapse ootuse ajal nõrgeneb naise immuunsussüsteem, mistõttu tulevase ema keha muutub haavatavaks erinevate nakkuste suhtes. Streptokokk Grupp võib esile kutsuda enneaegse sünnituse, verejooksu, raseduse katkemise ja loote külmumise. Raseda naise nakatumine põhjustab sageli membraanide rebenemist, amniootilise vedeliku väljutamist ja patogeeni üleminekut lapsele. Streptokokk raseduse ajal on ohtlik mitte ainult emale, vaid ka embrüole ja seejärel vastsündinule. Nakkuse nähud sõltuvad selle paljunemise kohast:

  • Reumaga hävitavad bakterid liigeste, neerude, maksa ja muude elundite sidekoed.
  • Osteomüeliidi korral luu aine sureb;.
  • Furunkuloosiga muutuvad juuksefolliikulid põletikuks.
  • Sepsisega moodustuvad abstsessid ajus, kopsudes, maksas, neerudes.

Kui rase naine nakatub kuseteedesse, on suur tõenäosus surnult sündida või raseduse katkemiseks. Pärast sünnitust on oht endometriidi tekkeks, eriti keisrilõike korral. Kui oli loote nakkus, võib vastsündinul esimestel elutundidel tekkida sepsis ja 10 päeva pärast sündi - meningiit.

Diagnostika

A-rühma streptokokkinfektsiooni tuvastamiseks on mitu võimalust. Haigusetekitaja määramiseks viiakse läbi järgmised meditsiinilised uuringud:

  • Bakterioloogiline külv. Uuritakse patsiendilt võetud biomaterjali (röga, lima, sülg, veri, uriin) ühe patogeeni eraldamiseks.
  • Seroloogiline meetod. Avastatakse patogeeni vastaste antikehade hulk patsiendi veres.
  • PCR meetod. Polümeraasi ahelreaktsioon põhineb streptokoki spetsiifiliste DNA fragmentide tuvastamisel. PCR-testide materjal on vereplasma, kraapimine orofarünksist, õhetus kopsudest, röga, sülg. Meetod võimaldab tuvastada patogeeni haiguse kõige varasemas staadiumis.

Streptokokknakkuse PCR-analüüs on ette nähtud bronhopulmonaarsete haigustega patsientidele, rasedatele naistele, meditsiinitöötajatele. Enne antibiootikumiravi alustamist on soovitatav verd annetada, ülejäänud biomaterjalist - enne terapeutiliste ja diagnostiliste meetmete rakendamist nendes piirkondades. Beeta-hemolüütiliste streptokokkide tuvastamisel näitab arst bakterite tüüpi, täiskasvanute kolooniate arvu, mikroorganismide tundlikkust teatud ravimite suhtes.

Ravi

A-rühma streptokokkinfektsiooni peamine teraapia hõlmab antibiootikumide ja ravimite kasutamist, mis normaliseerivad soolestiku mikrofloorat (Acipol, Linex). Samuti määrab arst välja C-vitamiini immuunsüsteemi tugevdamiseks ja toksiinide eemaldamiseks kehast. Kurgu ravi hõlmab loputamist (sooda, sool, furatsiliin, jood) ja rohke vedeliku joomist (kuni 3 liitrit sooja vedelikku päevas). Kasulikud on ka traditsioonilised ravimid, millel on diureetiline toime: jooge vaarikate keetmist, sööge küüslauku ja sibulat.

Antibiootikumid streptokokkide infektsiooni jaoks

Tsefalosporiinide ja penitsilliinide antibiootikume peetakse streptokoki perekonna bakterite kõige tõhusamaks ravimiks. Penitsilliini tüüpi antibakteriaalsete ravimite (bensüülpenitsilliin, fenoksümetüülpenitsilliin, oksatsilliin) toimemehhanism põhineb prokarüootide (mikroorganismide rakud) läbilaskvuse rikkumisel, mille tagajärjel satuvad võõrkehad bakterisse, põhjustades selle surma. Penitsilliinid on kõige tõhusamad lõhustuvate ja kasvavate patogeenide vastu.

Tsefalosporiinid (tsefuroksiim-askeet, Suprax) pärsivad mureiinide (bakteriraku seina komponendid) sünteesi, mille tulemuseks on alaväärtusliku raku moodustumine, mis ei ühildu selle elutähtsate funktsioonidega. Kui patsient ei talu nende rühmade antibiootikume, määrab arst makroliide (Spiramütsiin, Leukomütsiin). Need on loodusliku päritoluga antibakteriaalsed ravimid, millel on bakteriostaatiline toime. Nende toimemehhanism põhineb bakterite kasvu peatamisel elava patogeeni raku valkude sünteesi pärssimise tõttu.

On oluline, et arst määraks antibiootikumid streptokoki vastu. Märgiti streptokoki kõrge resistentsuse teket antibakteriaalsete ravimite suhtes, seetõttu on vastuvõetamatu ravimite sõltumatu valimine ja nende kontrollimatu tarbimine. Ravi esimesel etapil määrab arst reeglina laia toimespektriga antibiootikumid, et kiiresti peatada patsiendi rasked sümptomid. Pärast põhjalikku diagnoosimist määratakse kitsa toime spektriga ravimid, mis mõjutavad spetsiifilisi bakteritüvesid. Stafülokoki A rühma populaarsed antibiootikumid:

  • Ampitsilliin. Poolsünteetiliste penitsilliinide rühma antibakteriaalne ravim. Saadaval tablettide ja pulbri kujul intramuskulaarseks ja intravenoosseks süstimiseks. Suukaudselt manustatuna on keskmine annus täiskasvanutele 250–500 mg päevas ja lastele 125–250 mg päevas. Ravikuur on 5 päeva kuni 3 nädalat. Ravimi ebaõige kasutamise korral võivad kõrvaltoimed ilmneda urtikaaria, liigesevalu, anafülaktilise šoki kujul. Ravimi kasutamise vastunäidustus on maksa, lümfotsütaarse leukeemia, mononukleoosi, penitsilliinide ülitundlikkuse rikkumine.
  • Tsefuroksiim. Tsefalosporiini antibiootikumi 2 põlvkonda. Annustamisskeem seatakse individuaalselt, sõltuvalt nakkusliku protsessi kulgemise raskusest ja patogeeni lokaliseerimisest. Kandke suukaudselt, intramuskulaarselt, intravenoosselt. Keskmine annus suukaudseks manustamiseks täiskasvanutele on 250-500 mg / päevas, lastele - 125-250 mg / päevas. Ravikuur on 7-10 päeva. Ravimi võtmisel võivad kõrvaltoimed ilmneda naha allergiliste reaktsioonide, iivelduse, oksendamise, kõhulahtisuse, kandidoosi, interstitsiaalse nefriidi kujul. Vastunäidustused: ülitundlikkus tsefalosporiinide suhtes.
  • Erütromütsiin. Makroliidrühma antibakteriaalne ravim. Annustamisskeem täiskasvanutele on 1-4 g päevas, lastele - 20-50 mg päevas. Terapeutiline kuur on 5-14 päeva. Pärast haiguse sümptomite täielikku kadumist tuleb ravi ravimiga jätkata veel 2 päeva. Seedesüsteemi (iiveldus, oksendamine, kõhuvalu), meeleelundite (tinnitus, kuulmislangus), südame-veresoonkonna süsteemi (tahhükardia, kodade virvendus) kahjulike reaktsioonide võimalik areng. Ravimi kasutamise vastunäidustused: anamneesis kollatõbi, maksafunktsiooni kahjustus, ülitundlikkus makroliidide suhtes.

Ärahoidmine

Et mitte nakatuda streptokokki, on vaja järgida hügieenistandardeid ja juhtida tervislikku eluviisi. Ennetavate meetmete hulka kuuluvad:

  • sagedane kätehügieen;
  • hammaste regulaarne harjamine;
  • suu loputamine;
  • kehaline aktiivsus;
  • kõvenemine;
  • Tasakaalustatud toitumine;
  • stressi vältimine;
  • nakkuslike ja krooniliste haiguste õigeaegne ravi.