Ajakiri loodi selleks, et aidata teid rasketel aegadel, kui teie või teie lähedased seisavad silmitsi mingi terviseprobleemiga!
Allegolodzhi.ru võib saada teie peamiseks abiliseks tervise ja hea tuju saavutamise teel! Kasulikud artiklid aitavad lahendada probleeme nahaga, ülekaaluga, külmetushaigustega, räägivad teile, mida teha liigeste, veenide ja nägemise probleemidega. Artiklitest leiate saladusi, kuidas hoida ilu ja noorust igas vanuses! Kuid mehed ei jäänud tähelepanuta! Nende jaoks on terve jaotis, kust nad saavad leida palju kasulikke soovitusi ja nõuandeid meessoost ja mitte ainult!
Kogu teave saidil on ajakohane ja saadaval ööpäevaringselt. Artiklid on meditsiinivaldkonna ekspertide poolt pidevalt ajakohastatavad ja kontrollitavad. Kuid igal juhul pidage alati meeles, et te ei tohiks kunagi ise ravida, on parem pöörduda arsti poole!

ÜLDSELT HINGAMISTE INFEKTSIOONID JA ENT ORGANID

Klassifikatsioon

Otitis jaguneb väliseks ja sekundaarseks, sõltuvalt nakkuse asukohast..

VÄLISOIT

Väline keskkõrvapõletik on välises kuulmiskanalis nakkav protsess, mis võib olla lokaliseeritud (välise kuulmiskanali keema) või hajus, kui kogu kanal on seotud (generaliseerunud või hajus väline keskkõrvapõletik). Lisaks on olemas eraldi välise keskkõrvapõletiku kliiniline vorm - pahaloomuline keskkõrvapõletik, mis areneb peamiselt diabeediga eakatel inimestel.

Peamised patogeenid

Välise kuulmiskanali keed on põhjustatud S.aureusest.

Difuusse keskkõrvapõletiku võivad põhjustada gramnegatiivsed vardad, näiteks: E. coli, P.vulgaris ja P.aeruginosa, samuti S.aureus ja harva seened. Alates Pseudomonas aeruginosa põhjustatud väliskestast keskkõrvapõletikust võib pahaloomuline keskkõrvapõletik kanduda ajalise luu pseudomonas osteomüeliiti.

Antimikroobsete ravimite valik

Välise kuulmiskanali keetmise korral on AMP kohalik kasutamine ebatõhus ja nende väljakirjutamine pole tavaliselt süsteemne. Keedetud lahkamist ei kasutata kirurgiliselt, kuna sisselõige võib põhjustada aurikli laialt levinud perikondriiti. Mürgistuse sümptomite esinemisel on näidustatud AMP määramine, tavaliselt suu kaudu: oksatsilliin, amoksitsilliin / klavulanaat või tsefalosporiinid I-II (tsefaleksiin, tsefakloor, tsefuroksiimaksetiil)..

Hajutatud välise keskkõrvapõletiku korral alustatakse ravi antiseptikumide (3% booralkohol, 2% äädikhape, 70% etüülalkohol) paiksel manustamisel. Paikselt manustatavad kõrvatilgad, mis sisaldavad neomütsiini, gentamütsiini, polümüksiini. Ärge kasutage antibiootilisi salve. AMP süsteemne manustamine on harva vajalik, välja arvatud tselluliidi leviku korral kõrvakanalist. Sel juhul kasutatakse sisemuses I-II põlvkonna amoksitsilliini / klavulanaati või tsefalosporiini (tsefaleksiin, tsefakloor, tsefuroksiimaksetiil).

Pahaloomulise välise keskkõrvapõletiku korral kasutatakse kiirelt P. aeruginosa vastu aktiivseid AMP-sid: penitsilliinid (asotsilliin, piperatsilliin, tikartsilliin), tsefalosporiinid (tseftasidiimiim, tsefoperasoon, tsefepiim), aztreonaam, tsiprofloksatsiin. Kõiki neid AMP-sid kasutatakse eelistatavalt kombinatsioonis aminoglükosiididega (gentamütsiin, tobramütsiin, netilmütsiin, amikatsiin) suurtes annustes sisse / sisse, ravi kestus on 4–8 nädalat (välja arvatud aminoglükosiidid). Stabiliseerumisega on võimalik üleminek suukaudsele tsiprofloksatsiinravile.

KESKMINE OTITIS

Eristatakse mitmeid keskkõrvapõletiku kliinilisi vorme: OCO, eksudatiivne keskkõrvapõletik, jääkkoorega keskkõrvapõletik, efusioonita keskkõrvapõletik (müringiit), korduv OTO, krooniline eksudatiivne keskkõrvapõletik, krooniline mädane keskkõrvapõletik.

Kõige sagedamini kasutatakse AMP-d sellistes kliinilistes vormides nagu CCA ja krooniline suppuratiivne keskkõrvapõletik..

Äge keskmiselt odiit

CCA on keskkõrva viiruslik või bakteriaalne infektsioon, mis ilmneb tavaliselt UDV hingamisteede viirusnakkuste komplikatsioonina, eriti lastel vanuses 3 kuud kuni 3 aastat. CCA on üks levinumaid lastehaigusi: enam kui 90% lastest kannab seda 5-aastaseks. Hoolimata asjaolust, et CCA 70% -l juhtudest kaob iseseisvalt, ilma antibiootikumideta, võib seda komplitseerida kuulmekile perforatsioon, krooniline keskkõrvapõletik, koletesateoom, labürindiit, mastoidiit, bakteriaalne meningiit, aju mädanik jne..

Peamised patogeenid

Erinevad bakteriaalsed ja viiruslikud patogeenid võivad põhjustada TOC-d, mille suhteline sagedus varieerub sõltuvalt patsientide vanusest ja epidemioloogilisest olukorrast. Rakusiseste patogeenide, näiteks C. pneumoniae tähtsust uuritakse intensiivselt..

Üle ühe kuu vanustel lastel ja täiskasvanutel on CCA peamised patogeenid (80%) S. pneumoniae ja H. influenzae mittetüübilised tüved, harvem M. catarrhalis. Vähem kui 10% juhtudest põhjustab ägedat keskkõrvapõletikku BGSA (S.pyogenes), S.aureus või mikroorganismide seos. Viirused moodustavad umbes 6% kõigist ägeda keskkõrvapõletiku juhtudest..

Imikutel põhjustavad mädavat keskkõrvapõletikku Enterobacteriaceae perekonna gram-negatiivsed batsillid (E. coli, K. pneumoniae jt), samuti S.aureus.

Antimikroobsete ravimite valik

AMP CCA-s kasutamise taktika on endiselt arutelu objekt. Kõigepealt on vaja diferentseerida TOC, eksudatiivne keskkõrvapõletik ja keskkõrvapõletik jääk-efusiooniga.

CCA-s märgitakse põletikulisi muutusi tüümianis membraanis, bakteriaalse patogeeni isoleerimise tõenäosus keskkõrvavedelikust on suur ja AMP kasutamine võib olla sobiv. Eksudatiivset keskkõrvapõletikku ja jääk-efusiooniga keskkõrvapõletikku iseloomustab vedeliku esinemine tümpaniaalõõnes, kuid tympanic membraani põletikul pole märke, tavaliselt patogeen ei eritu keskkõrvavedelikust ja AMP kasutamine pole õigustatud.

Samuti tuleks meeles pidada, et kuni 75% M. catarrhalis'e põhjustatud CCA juhtudest ja kuni 50% H. influenzae põhjustatud juhtudest möödub iseseisvalt, ilma antimikroobse ravita. S. pneumoniae põhjustatud CCA korral on see näitaja madalam ja ulatub umbes 20% -ni. CCA tõsised süsteemsed tüsistused (mastoidiit, bakteriaalne meningiit, aju abstsess, baktereemia jne) on haruldased, vähem kui 1% patsientidest. Seetõttu soovitavad praegu enamik pediaatrite ja otorinolarüngoloogide ootamise taktikat: sümptomaatilise ravi (valuvaigistite) kasutamine ja patsiendi seisundi dünaamiline jälgimine 24 tunni jooksul.Selline taktika võib vähendada AMP irratsionaalse kasutamise sagedust ja takistada antibiootikumiresistentsuse teket ja levikut..

Teisest küljest peetakse CCA-d bakteriaalseks haiguseks: viirused ja rakusisesed mikroorganismid võivad nakatuda, kuid harva on selle peamised põhjustajad. Lisaks tõestati, et AMP kasutamine võib märkimisväärselt vähendada CCA süsteemsete komplikatsioonide esinemissagedust.

Absoluutsed näidustused AMP kasutamiseks CCA-s on:

  • vanus kuni 2 aastat;
  • CCA rasked vormid, millega kaasneb tugev valu, kehatemperatuur üle 38 ° C ja sümptomite püsimine kauem kui 24 tundi.Nendel juhtudel on ootamistaktika vastuvõetamatu.

AMP valimisel tuleb arvestada piirkondlike andmetega CCA kolme peamise patogeeni (S. pneumoniae, H. influenzae ja M. catarrhalis) levimuse ja antibiootikumiresistentsuse kohta. H. influenzae või M. catarrhalis'est põhjustatud keskkõrvapõletiku korral arenevad komplikatsioonid harva. S. pneumoniae nakkused on seevastu seotud tõsiste komplikatsioonide suhteliselt kõrge riski ja vähese isetervenemise esinemissagedusega. Seega on pneumokokk CCA peamine põhjustaja, mis peaks olema AMP valik.

CCA tüsistusteta vormide raviks on valitud ravim amoksitsilliin suu kaudu 7-10 päeva. Amoksitsilliini iseloomustab kõige kõrgem S. pneumoniae (sealhulgas penitsilliiniresistentsed tüved) kustutamine keskkõrva vedelikust kõigist suukaudseks kasutamiseks mõeldud β-laktaamidest.

Penitsilliiniresistentsuse väikesel sagedusel pneumokokkides (vähem kui 10% S. pneumoniae tüvedest, mille penitsilliini MPC on populatsioonis 0,12 mg / l), samuti patsientidel, kellel on väike tõenäosus nakatuda resistentse tüvega, kasutatakse tavalisi amoksitsilliini annuseid: lastel - 40–45 mg / kg / päevas, täiskasvanutel - 1,5-3 g / päevas, jagatuna 3 annuseks.

Pediaatrilises praktikas tuleks kasutada amoksitsilliini spetsiaalseid laste ravimvorme. Kõige mugavamad kasutamiseks on lahustuvad tabletid (lahustuv flemoksiin), mis tagavad ka amoksitsilliini kõrgeima (üle 90%) biosaadavuse.

Kui S. pneumoniae resistentsus penitsilliini suhtes ületab selles piirkonnas 10% või kui patsiendil on ARP-nakkuse riskifaktorid (alla 2-aastased lapsed; AMP-ravi viimase 3 kuu jooksul; eelkoolide külastamine), kasutage suures annuses amoksitsilliini : lastel - 80–90 mg / kg päevas, täiskasvanutel - 3–3,5 g / päevas, jagatuna 3 annuseks. Selliste annuste kasutamine võimaldab saavutada keskkõrva vedelikus AMP kontsentratsiooni, mis ületab IPC90 mitte ainult penitsilliinitundlikud, vaid ka pneumokokitüved, mille penitsilliiniresistentsus on keskmiselt suurem kui 50% annuste vahelisest intervallist, mis tagab ravi kõrge efektiivsuse.

Kõrge penitsilliiniresistentsusega pneumokokkide tüvede (penitsilliini MPC-ga - 2–4 mg / l) likvideerimiseks on vaja kasutada amoksitsilliini annuses 80–90 mg / kg / päevas. Amoksitsilliinravi kestus peaks olema 7-10 päeva.

Lastel, kes saavad sageli AMP-ravi, on β-laktamaasi tootvate H. influenzae tüvede põhjustatud kõrge OCO risk. Sellistel lastel on CCA raviks esmavaliku ravimid amoksitsilliini kombinatsioon klavulaanhappe või tsefuroksiimaksetiiliga. Soovitatav on kasutada suuri amoksitsilliini annuseid ilma klavulanaadi annust suurendamata, mis tagab penitsilliiniresistentse S. pneumoniae põhjustatud keskkõrvapõletiku ravi efektiivsuse, kuid ei suurenda HP klavulaanhappe, eriti kõhulahtisuse, sagedust ja raskust. Praktikas saab seda saavutada amoksitsilliini / klavulanaadi müügilolevate 4: 1 suhtega kaubanduslike preparaatide (Augmentin ®, Amoxiclav ®) ja amoksitsilliini abil, nii et amoksitsilliini koguannus lastel on 80-90 mg / kg päevas, täiskasvanutel 3-3,5 g / päevas.

Efekti puudumisel (kliiniliste sümptomite säilimine ja CCA otoskoopiline pilt) on soovitatav pärast kolmepäevast ravi muuta AMP ravimiks, mis on aktiivne pneumokokkide vastu, millel on kõrge penitsilliiniresistentsus ja β-laktamaase tootvad H.influenzae tüved. Sellised AMP-d hõlmavad amoksitsilliini (suures annuses) kombinatsiooni klavulaanhappe, suukaudselt manustatud tsefuroksiimaksetiili või v / m tseftriaksooniga (1 kord päevas kolme päeva jooksul). Tuleb märkida, et tsefuroksiimaksetiil ei ületa efektiivselt amoksitsilliini kombinatsiooni suures annuses klavulanaadiga, seetõttu ei tohiks tsefuroksiimaksetiili kasutada juhul, kui patsient ei saa selle kombinatsiooniga ravi..

Tseftriaksooni IM kasutamisel 3 päeva jooksul on suu kaudu manustatava raviga võrreldes mõned eelised: esiteks kõrge bakteritsiidne toime CCA peamiste patogeenide vastu, samuti patsientide hea vastavuse saavutamine. Tseftriaksooni iseloomustavad unikaalsed farmakodünaamilised parameetrid: keskkõrvavedeliku maksimaalsed kontsentratsioonid ületavad S. pneumoniae ja H. influenzae BMD-d rohkem kui 35 korda 100-150 tunni jooksul. Seega on tseftriaksooni 3-päevane kuur samaväärne 10-päevase suukaudsete antibiootikumide kuuriga..

Klindamütsiinil on kõrge toime S. pneumoniae (sealhulgas penitsilliinresistentsed tüved) suhtes, kuid see ei mõjuta H. influenzae, seetõttu kasutatakse seda koos keskkõrvapõletiku kinnitatud pneumokoki etioloogiaga või pärast ebaefektiivset AMP-ravi, mis on aktiivne β-laktamaasi tootvate patogeenide (H.influenzae) vastu. ja M.catarrhalis).

Tuleb rõhutada, et paljudel CCA raviks soovitatavatel ravimitel puudub piisav toime selle peamiste patogeenide vastu. Näiteks tsefakloor, tsefiksiim ja tseftibuteen on penitsilliiniresistentsete pneumokokkide suhtes inaktiivsed, tsefakloor on ebaefektiivne ka nakkuste puhul, mida põhjustavad H.influenzae ja M. catarrhalis β-laktamaasi tootvad tüved..

Β-laktaamantibiootikumide allergia korral kasutatakse tänapäevaseid makroliide (asitromütsiin või klaritromütsiin) (tabel 1).

Tabel 1. Ägeda ja kroonilise keskkõrvapõletiku antibakteriaalne ravi
RavimAnnustamisskeem
(täiskasvanud, sees)
Toiduühendus
Valitud ravimid
Amoksitsilliin0,5–1 g iga 8 tunni järelSõltumata söögist
Amoksitsilliin / klavulanaat0,625 g iga 8 tunni järelSöögi alguses
Alternatiivsed ravimid
Tsefuroksiimaksetiil0,5 g iga 12 tunni järelSöömise ajal
Klaritromütsiin0,5 g iga 12 tunni järelSõltumata söögist
Asitromütsiin0,5 g üks kord päevas 3 päeva jooksul1 tund enne sööki

Makroliidid võivad olla tõhusad nende suhtes tundlike S. pneumoniae tüvede põhjustatud CCA ravis. Enamik penitsilliiniresistentseid pneumokokke on aga resistentsed makroliidide ja asaliidide (asitromütsiini) suhtes ning seda resistentsust ei saa ületada ravimite annuse suurendamisega. Hoolimata heast in vitro aktiivsusest H. influenzae vastu, ei viinud asitromütsiinravi selle patogeeni keskkõrvavedelikust väljajuurimist 70% -l patsientidest 4.-5. Päeval.

S. pneumoniae ja H. influenzae kõrge resistentsus ko-trimoksasooli suhtes Venemaal (vastavalt 32,4% ja 15,7%), samuti raskete toksiliste-allergiliste reaktsioonide (Stevens-Johnsoni ja Lyelli sündroom) tekkimise võimalus ei võimalda soovitada see ravim CCA raviks.

KROONILINE KESKMINE OTITIS

Krooniline mädane keskkõrvapõletik - millega kaasneb tüümianmembraani püsiv perforatsioon ja mädane eritis keskkõrvaõõnsusest rohkem kui 6 nädala jooksul.

Peamised patogeenid

Kroonilisel mädasel keskkõrvapõletikul on sageli polümikroobne etioloogia ja seda põhjustavad korraga 1-4 patogeeni. Kroonilise suppuratiivse keskkõrvapõletiku peamised patogeenid on S.aureus, P.aeruginosa.

Antimikroobsete ravimite valik

Kui kroonilise mädase keskkõrvapõletiku antibiootikumravi on vajalik, et võtta arvesse haiguse polümikroobset etioloogiat, siis beeta-laktamaaside tootmist 2/3 patogeenidest. Seetõttu on kroonilise suppuratiivse keskkõrvapõletiku raviks valitud ravim amoksitsilliin / klavulanaat. Selle ravimi eelisteks on lai antimikroobne toime, sealhulgas aeroobsed ja anaeroobsed patogeenid, resistentsus stafülokokkide β-laktamaaside suhtes, mõned enterobakterid ja anaeroobid (fusobakterid, bakteroidid, preotellid). Kuid amoksitsilliin / klavulanaat on P. aeruginosa vastu inaktiivne. Mikrobioloogiliselt kinnitatud pseudomonas etioloogia korral on vajalik kohalike (3% äädikhappe, tsiprofloksatsiini) ja süsteemsete ravimite (asotsillill, piperatsilliin, tikartsilliin, tseftasidiimi, tsefoperasoon, tsefepiim, aztreonaam, tsiprofloksatsiin) kasutamine. Kõiki neid AMP-sid kasutatakse eelistatavalt kombinatsioonis aminoglükosiididega (netilmütsiin, amikatsiin). Ravimeid kasutatakse suurtes annustes, ravi kestus peaks olema 2 nädalat (minimaalselt) kuni 6 nädalat (välja arvatud aminoglükosiidid, mida manustatakse mitte rohkem kui 7-14 päeva).

Kombineerige kindlasti antimikroobne ravi kirurgiliste ravimeetoditega.

Klassifikatsioon

Sinusiit (rinosinusiit) on bakteriaalne või viirusnakkus, millega kaasnevad õõnsuse limaskesta põletik ja paranasaalsed siinused. Õige ravitaktika valimiseks vähendage AMP põhjendamatu kasutamise sagedust ja sellega seotud riski antibiootikumiresistentsuse tekkeks ja levikuks, diferentseerida tuleks viiruslikku ja bakteriaalset rinosinuiti. Raskus seisneb selles, et bakteriaalne rinosinusiit areneb tavaliselt viiruskahjustuse taustal, komplitseerides 0,5–2% ägedatest hingamisteede viirusnakkustest. Bakteriaalse rinosinuiidi peamine märk on viirusnakkuse sümptomite püsimine või süvenemine rohkem kui 10 päeva.

Haiguse kestuse järgi eristatakse järgmisi bakteriaalse sinusiidi peamisi vorme: äge sinusiit, korduv äge sinusiit, krooniline sinusiit, kroonilise sinusiidi ägenemine, nosokomiline sinusiit.

Ägeda bakteriaalse sinusiidi korral kestab bakteriaalsete toimeainete põhjustatud paranasaalsete siinuste limaskesta põletik vähem kui 3 kuud ja lõpeb spontaanselt või ravi tagajärjel.

Korduv äge sinusiit - 2-4 ägeda sinusiidi episoodi esinemine ühe aasta jooksul. Samal ajal on episoodide vaheline intervall 8 nädalat või rohkem, mille jooksul siinuste sümptomid puuduvad.

Krooniline sinusiit - mida iseloomustab haiguse sümptomite püsivus kauem kui 3 kuud ja põletikunähtude olemasolu radiograafil vähemalt 4 nädalat pärast piisava antibiootikumravi määramist ja ägeda protsessi tunnuste puudumisel.

Kroonilise sinusiidi ägenemine - sinusiidi olemasolevate sümptomite suurenemine ja / või uute sümptomite ilmnemine, samal ajal kui ägenemiste perioodide vahel ägedad (kuid mitte kroonilised) sümptomid puuduvad täielikult.

Peamised patogeenid

Ägeda bakteriaalse sinusiidi korral korduvad äge sinusiit ja kroonilise sinusiidi ägenemised - S. pneumoniae ja H. influenzae, mis põhjustavad enam kui 50% juhtudest. Vähem levinud on M.catarrhalis, S.pyogenes, S.aureus, anaeroobid.

Kroonilise sinusiidi korral on haigus sageli polümikroobse etioloogiaga ja selle põhjustajateks on anaeroobid (Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.), Corynebacterium spp., S.pneumoniae ja H.influenzae, S.aure seened.

Antimikroobsete ravimite valik

Ägeda bakteriaalse sinusiidi korral on teraapia peamine eesmärk patogeen likvideerida, paranasaalsete siinuste steriilsus taastada ja komplikatsioonide teket vältida (protsessi kroonilisus, orbitaalsed tüsistused, meningiit, aju abstsess jne), seetõttu võtab antibakteriaalne teraapia ravi põhikoha. Lisaks kasutatakse asjakohaste näidustuste kohaselt ninakõrvalurgete punktsiooni ja muid spetsiaalseid ravimeetodeid. Kuna enamikku ägeda bakteriaalse sinusiidiga patsiente ravitakse ambulatoorselt, valitakse ravim empiiriliselt, tuginedes piirkonna patogeenide struktuuri ja antibiootikumiresistentsuse andmetele.

Aruannete kohaselt on Venemaal mitmesugustest nakkustest eraldatud S. pneumoniae ja H. influenzae ülitundlikud amoksitsilliini, amoksitsilliini / klavulanaadi ja teise põlvkonna tsefalosporiinide suhtes. Kopotrimoksasooli ja tetratsükliinide suhtes on resistentsus siiski kõrge (vastavalt 32,4% ja 27,1% pneumokokkide tüvedest ning vastavalt 15,7% ja 6,2% hemophilus influenzae tüvedest)..

AMP valimisel sinusiidi raviks tuleb arvestada nii patsiendi seisundi tõsidusega kui ka mikroorganismide resistentsete tüvede põhjustatud nakatumisriskiga (S. pneumoniae kõrge penitsilliiniresistentsusega piirkondades, β-laktamaaside tootmine H. influenzaes; patsientidel, kes said AMP-d 4 -6 nädalat enne seda haiguse episoodi).

Kerge haiguse kuluga patsientidel, kes ei saanud eelnenud 4-6 nädala jooksul AMP-d, piirkondades, kus patogeenide antibiootikumiresistentsus on madal, amoksitsilliini (annus täiskasvanutel 1,5-3 g päevas ja 45-90 mg / kg päevas) lastel), amoksitsilliin / klavulanaat ja tsefuroksiimaksetiil. Β-laktaamantibiootikumide allergia korral kasutatakse makroliide (asitromütsiin, klaritromütsiin) või doksütsükliini (ainult täiskasvanud patsientidel). Ko-trimoksasooli ei soovitata kasutada, kuna patogeenid on selle suhtes väga resistentsed ja toksiliste toksiliste allergiliste reaktsioonide tekke oht on ohtlik. Kinnitatud sinusiidi pneumokoki etioloogia korral võib kasutada klindamütsiini.

Kerge bakteriaalse sinusiidiga patsientidel, kes said AMP-d eelneva 4–6 nädala jooksul; piirkondades, kus penitsilliiniresistentsus on kõrge pneumokokkide ja / või β-laktamaasi tootmisel H.influenzae piirkonnas; samuti mõõduka haigusega patsientidel, kes ei saanud AMP-d eelneva 4–6 nädala jooksul, soovitatakse valitud ravimitena amoksitsilliini / klavulanaati, suures annuses amoksitsilliini (täiskasvanutel 3-3,5 g päevas ja 80–90 mg / kg). / päevas lastel) või tsefuroksiimaksetiili. Nende ravirežiimide ebaõnnestumise või täiskasvanud patsientide β-laktaamantibiootikumide suhtes allergia korral kasutatakse III-IV põlvkonna kinoloone, levofloksatsiini või moksifloksatsiini..

Amoksitsilliin / klavulanaat, levofloksatsiin või moksifloksatsiin (kinoloonid ainult täiskasvanud patsientidel) või ravimite kombinatsioon: amoksitsilliini või klindamütsiini (aktiivne sinusiidi grampositiivsete patogeenide vastu) soovitatakse mõõduka bakteriaalse sinusiidi korral patsientidel, kes said eelneva 4-6 nädala jooksul AMP-d. tsefiksiim (väga aktiivne gramnegatiivsete bakterite vastu).

Sinusiidi raviks ei tohiks kasutada teise põlvkonna tsefakloori tsefalosporiini, kuna see ei oma piisavat toimet pneumokoki ja hemofiilse batsilli vastu.

Rasketel juhtudel ja komplikatsioonide ohu korral manustatakse ravimeid parenteraalselt (iv või iv). Soovitatav on kasutada II, III (tsefotaksiim või tseftriaksoon) tsefalosporiinid või IV põlvkonnad (tsefepiim), inhibiitorresistentsed penitsilliinid (amoksitsilliin / klavulanaat, ampitsilliin / sulbaktaam), karbapeneemid. Täiskasvanud patsientide β-laktaamide allergia korral võib kasutada intravenoosseid fluorokinoloone (tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin, pefloksatsiin, levofloksatsiin). Reservi ravimiks võib olla klooramfenikool, mille resistentsus pneumokokkides ja hemofiilsetes bacillustes ei ületa 5%, kuid see ravim on ohtlik aplastilise aneemia tekke võimalusega. Soovitav on läbi viia astmeline ravi, mille käigus alustatakse ravi AMP intravenoosse manustamisega IV või IM-ga 3–4 päeva ja seejärel vahetatakse sama või sarnase aktiivsusspektriga ravimi suukaudne manustamine. Näiteks amoksitsilliin / klavulanaat iv 3 päeva jooksul ja seejärel suu kaudu 10-14 päeva.

Kui patsiendi seisund 72 tunni jooksul pärast ravi alustamist ei parane ega halvene, on vaja läbi viia täiendavad uuringud (radiograafia või CT, endoskoopiline uuring ja siinuste punktsioon koos saadud materjali mikrobioloogilise uuringuga) ja muuta AMP ravimiks, mis on kõige aktiivsem mikroorganismi suhtes, mis on kõige tõenäolisem patogeen sel juhul.

Amoksitsilliini ja klavulanaadi kombinatsiooni kasutamisel piirkondades, kus pneumokokkides on penitsilliiniresistentsus kõrge või kui eelnev ravi on ebaefektiivne, on soovitatav kasutada suuri amoksitsilliini annuseid (täiskasvanutel 3–3,5 g päevas, lastel 80–90 mg / kg päevas). saavutatakse kaubanduslike preparaatide Augmentin ® või Amoxiclav ® ja amoksitsilliini samaaegsel kasutamisel.

Kroonilise sinusiidi korduvate ja ägenemiste antibakteriaalne ravi ei erine põhimõtteliselt ägeda sinusiidi ravist.

Ravi kestus ägeda ja korduva ägeda sinusiidi korral on 10–14 päeva, kroonilise sinusiidi ägenemisega - kuni 4–6 nädalat.

Kroonilise sinusiidi korral pole antibiootikumravi vähem oluline kui kompleksravi ja mõnikord ka kirurgiline sekkumine. Arvestades anaeroobsete bakterite rolli kroonilise sinusiidi etioloogias, on soovitatav määrata inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin / klavulanaat) raviks 4–6 nädala jooksul (tabel 2)..

Tabel 2. Ägeda ja kroonilise sinusiidi antibakteriaalne ravi
RavimAnnustamisskeem
(täiskasvanud, sees)
Toiduühendus
Amoksitsilliin0,5–1,0 g iga 8 tunni järelSõltumata söögist
Amoksitsilliin / klavulanaat0,625 g iga 8 tunni järelSöögi alguses
Tsefuroksiimaksetiil0,5 g iga 12 tunni järelSöömise ajal
Asitromütsiin0,5 g üks kord päevas 3 päeva jooksul1 tund enne sööki
Klaritromütsiin0,5 g iga 12 tunni järelSõltumata söögist
Levofloksatsiin0,5 g üks kord päevasSõltumata söögist
Moksifloksatsiin0,4 g üks kord päevasSõltumata söögist
Annustamisskeem
(täiskasvanud, parenteraalne)
Tsefuroksiim0,75–1,5 g iga 8 tunni järel
Tsefotaksiim0,5–1,0 g iga 8 tunni järel
Tseftriaksoon1-2 g üks kord päevas
Cefepim2 g iga 12 tunni järel
Ampitsilliin / sulbaktaam1,5-3,0 g iga 6-8 tunni järel
Amoksitsilliin / klavulanaat1,2 g iga 8 tunni järel
Tsiprofloksatsiin0,4 g iga 12 tunni järel
Imipeneem0,5 g iga 6 tunni järel
Meropeneem0,5 g iga 6 tunni järel
Klooramfenikool0,5-1,0 g iga 6 tunni järel

Nosokoomiline sinusiit areneb reeglina raskete patsientide korral intensiivraviosakonnas nasotrahheaalse intubatsiooni või nasogastraalse toru olemasolu korral.

Nosokomiaalse sinusiidi korral on patogeenid tavaliselt gramnegatiivsed bakterid (P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli jt), harvemini S.aureus ja seened.

Nosokomiaalse sinusiidi korral on soovitav, et ravimi valik põhineks siinuste sisu bakterioloogilise uuringu tulemustel ja patogeenide tundlikkusel antimikroobsete ainete suhtes. Kõiki AMP-sid manustatakse iv. Vajalikult teostada ninakõrvalurgete punktsioon ja kanalisatsioon. Ravi jaoks, kus kasutatakse III-IV tsefalosporiinide genereerimise kombinatsiooni (tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefoperasoon, tsefoperasoon / sulbaktaam, tsefepiim) või ingibitorozaschischennye penitsilliinid (ampitsilliin / sulbaktaam, amoksitsilliin / klavulaniinhape, taktinatsillinatsiinaminatsiinaminatsüklaminatsiin, kinatsetratsilliinaminatsiini karbapeneemid (imipeneem, meropeneem), fluorokinoloonid (levofloksatsiin, pefloksatsiin, tsiprofloksatsiin).

Streptokoki tonsilliit ja farüngiit

Klassifikatsioon

Neelupõletik on neelu limaskesta äge põletik, tavaliselt viirusliku, harvemini bakteriaalse päritoluga.

Tonsilliit - mandlite äge põletik, tavaliselt streptokoki, harva viirusliku infektsiooni tagajärjel.

Streptokokiline tonsilliit (tonsilliit) - BSA (S.pyogenes) põhjustatud tonsilliit või farüngiit.

Korduvat streptokokilist tonsilliiti tuleks mõista kui ägeda tonsilliidi korduvaid episoode mõne kuu jooksul koos HBSA bakterioloogiliste ja / või kiirete diagnostiliste meetodite positiivsete tulemustega, haiguse episoodide vaheliste uuringute negatiivsete tulemustega, streptokokkide vastaste antikehade tiitrite suurenemist pärast iga haiguse juhtumit.

Streptokokiline tonsilliit on ohtlik komplikatsioonide tekkeks, mida saab jagada varajasteks (mädaseteks) tüsistusteks, mis arenevad 4.-6. Päeval haiguse algusest (keskkõrvapõletik, sinusiit, paratonsillar mädanik, emakakaela lümfadeniit) ja hilistes (mitte-mädastes) komplikatsioonides, mis arenevad taastumise staadiumis. - 8-10 päeva pärast haiguse algust (streptokokijärgne glomerulonefriit, toksiline šokk) või 2-3 nädalat pärast sümptomite leevenemist (reumaatiline palavik).

Peamised patogeenid

Ägeda tonsilliidi ja farüngiidi bakteriaalsete patogeenide hulgas on GBSA kõige olulisem (15–30% juhtudest). Harvemini põhjustavad ägedat tonsilliiti C- ja G-rühma streptokokid, A.haemolyticum, N..gonorrhoeae, C. diphtheriae (difteeria), anaeroobid ja spirochetes (Simanovsky-Plaut-Vincent tonsilliit), harva mükoplasmad ja klamüüdia. Ägeda viirusliku farüngiidi ja vähemal määral tonsilliidi põhjustajaks võivad olla adenoviirused, rinoviirused, koronaviirused, gripi- ja paragripiviirused, Epstein-Barri viirus, Coxsackie viirus jne..

Ainult füüsikaliste uuringute põhjal on raske eristada viiruslikku farüniti ja bakteriaalset neelupõletikku, seetõttu on diagnoosimisel olulised kiire diagnoosimise meetodid BSA antigeeni tuvastamiseks ja bakterioloogilised uuringud.

Antimikroobsete ravimite valik

Antimikroobse ravi kasutamine on õigustatud ainult ägeda tonsilliidi, enamasti streptokoki (GBSA) bakteriaalse etioloogiaga. Antibiootikumravi eesmärk on likvideerida HBSA, mis mitte ainult ei leevenda infektsiooni sümptomeid, vaid hoiab ära ka tüsistuste tekkimise.

Antibakteriaalset ravi saab alustada enne bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist epidemioloogiliste ja kliiniliste andmete olemasolul, mis näitavad ägeda tonsilliidi streptokoki etioloogiat..

HBAS on β-laktaamide (penitsilliinide ja tsefalosporiinide) suhtes ülitundlik. Viimased jäävad ainsaks AMP klassiks, mille suhtes neil mikroorganismidel ei tekkinud resistentsust. Põhiprobleemiks on resistentsus makroliidide suhtes, mida Venemaal on 13–17%, ja on levinud resistentsuse M-fenotüüp, mida iseloomustab resistentsus makroliidide suhtes ja tundlikkus linkosamiidide (linkomütsiin ja klindamütsiin) suhtes..

Tetratsükliinid, sulfanilamiidid ja ko-trimoksasool ei likvideeri BHCA-d ja seetõttu ei tohiks neid kasutada ägeda streptokokilise tonsilliidi raviks, mida põhjustavad isegi nende suhtes tundlikud tüved in vitro.

Arvestades GABA ülitundlikkust β-laktaamantibiootikumide suhtes, on ägeda streptokoki tonsilliidi raviks valitud ravim penitsilliinid (fenoksümetüülpenitsilliin), alternatiivseteks ravimiteks on esimese põlvkonna suu kaudu manustatavad tsefalosporiinid (tsefadroksiil, tsefaleksiin) ja aminopenitsilliin (amoksitsilliin). Penitsilliini eelised tonsillofarüngiidi korral on järgmised: kõrge kliiniline efektiivsus, mis ei ole kogu selle kasutamise aja jooksul muutunud; kitsas tegevusspekter, mis vähendab normaalse mikrofloora "keskkonnasurvet"; madal hind (10-20% suukaudsete tsefalosporiinide maksumusest); hea tolerantsus patsientidel, kellel puudub allergia β-laktaamantibiootikumide suhtes.

Kui patsient sai eelmisel kuul AMP-d, kasutatakse valitud ravimina amoksitsilliini / klavulanaati. Alternatiivsetel ravimitel on antibakteriaalse toime laiem spekter ja need võivad mõjutada keha normaalset mikrofloorat.

Benastiinbensüülpenitsilliini on soovitatav välja kirjutada patsiendi hoolsuse, reumaatilise palaviku anamneesi korral patsiendil või lähisugulastes, ebasoodsate sotsiaalsete tingimuste, A-streptokoki nakkuse puhangute korral lasteaedades, koolides, internaatkoolides, koolides, sõjaväeosades jne..

Tonsilliidi rasketel juhtudel (kõrge kehatemperatuur, joobeseisund, patsiendi tõsine seisund) võib i / m bensüülpenitsilliini kasutada 2–3 päeva, millele järgneb üleminek fenoksümetüülpenitsilliinile suu kaudu kuni 10 päeva.

Β-laktaamantibiootikumide suhtes allergilistele patsientidele tuleb kasutada makroliide (asitromütsiin, klaritromütsiin, midekamütsiin, spiramütsiin jne) või linkosamiide.

Ägeda streptokokilise tonsilliidi ravis tuleb meeles pidada, et HBSA likvideerimiseks on vajalik 10-päevane antimikroobse ravi kursus (erandiks on asitromütsiin, mida kasutatakse 5 päeva) (tabel 3)..

Tabel 3. Ägeda ja korduva streptokoki tonsilliidi antibakteriaalne ravi.
EttevalmistusedAnnustamisskeem
(täiskasvanutele)
Rakenduse funktsioonid
Valitud ravimid
Fenoksümetüülpenitsilliin0,25 g iga 8-12 tunni järelToas, 1 tund enne sööki, 10 päeva
Bensüülpenitsilliin500 tuhat ühikut iga 8-12 tunni järelV / m
Benzatin bensüülpenitsilliin2,4 miljonit ühikutV / m, üks kord
Alternatiivsed ravimid
Amoksitsilliin0,5 g iga 8 tunni järelToas, sõltumata toidu tarbimisest, 10 päeva
Amoksitsilliin / klavulanaat *0,625 g iga 8 tunni järelToas, söögi alguses, 10 päeva
Tsefaleksiin0,5 g iga 6 tunni järelToas, 1 tund enne sööki, 10 päeva
Tsefadroksiil0,5 g iga 12 tunni järelToas, sõltumata toidu tarbimisest, 10 päeva
Β-laktaamantibiootikumide allergia korral
Erütromütsiin0,25–0,5 g iga 6 tunni järelToas, 1 tund enne sööki, 10 päeva
Asitromütsiin0,5 g üks kord päevasToas, 1 tund enne sööki, 5 päeva jooksul
Spiramütsiin3 miljonit RÜ iga 12 tunni järelToas, sõltumata toidu tarbimisest, 10 päeva
Klaritromütsiin0,5 g iga 12 tunni järelToas, sõltumata toidu tarbimisest, 10 päeva
Roksitromütsiin0,15 g iga 12 tunni järelToas, 15 minutit enne sööki, 10 päeva jooksul
Midekamütsiin0,4 g iga 8 tunni järelToas, enne sööki, 10 päeva
Linkomütsiin *0,5 g iga 6 tunni järelToas, 1-2 tundi enne sööki, 10 päeva jooksul
Klindamütsiin *0,15 g iga 6 tunni järelToas, 1-2 tundi enne sööki, 10 päeva jooksul

* Soovitatav korduva streptokoki tonsilliidi raviks..

EPIGLOTTITIS

Äge epiglottiit on epiglotti ja ümbritsevate kudede kiiresti progresseeruv põletik, mis võib põhjustada DP teravat täielikku obstruktsiooni. Epiglottiiti esineb kõige sagedamini 2–4-aastastel poistel ja sellega kaasnevad kurguvalu, palavik, düsfoonia ja düsfaagia, kuid neelu uurimisel praktiliselt mingeid muutusi pole..

Peamised patogeenid

Epiglottiidi peamine põhjustaja on B-tüüpi H. influenzae, mida saab eraldada epiglotti ja vere määrete bakterioloogilisel uurimisel. Täiskasvanud patsientidel võivad haigust põhjustada grampositiivsed patogeenid (rohelised streptokokid, S. pneumoniae, S. pyogenes ja S. aureus) ja anaeroobid.

Antimikroobsete ravimite valik

Esmane ülesanne on säilitada DP läbipaistvus intubatsiooni teel endotrahheaalse või nasotrahheaalse toruga või trahheostoomiga.

Antibakteriaalne ravi peaks olema suunatud hemofiilse batsilli likvideerimisele, AMP valimisel tuleks aga arvestada H.influenzae võimalikku resistentsust ampitsilliini suhtes. Seetõttu on epiglottiidi raviks valitud ravimid II tsefalosporiinid (tsefuroksiim), III (tsefotaksiim või tseftriaksoon) või IV põlvkond (tsefepiim), ampitsilliini kombinatsioon klooramfenikooliga või inhibiitorresistentsed penitsilliinid (amoksitsilliin / klavulanaat), ampitsilliin. Arvestades haigusseisundi raskusastet ja DP obstruktsiooni äkilise arengu riski, määratakse ravimid iv.

Antibiootikumravi kestus peaks olema 7-10 päeva. Pärast patsiendi seisundi ja ekstubatsiooni parandamist lähevad nad üle AMP sisseviimisele sisse / sisse või ravimi sissevõtmisele.

Alla 4-aastastele lastele, kes olid tihedas kontaktis epiglottiiti põdeva patsiendiga, tuleks anda antibakteriaalset profülaktikat rifampitsiiniga annuses 20 mg / kg üks kord päevas 4 päeva jooksul (kuid mitte rohkem kui 0,6 g päevas). ) Tuleb märkida, et B-tüüpi H. influenzae vastu konjugeeritud vaktsiini kasutuselevõtt vähendas kuni 5-aastaste laste esinemissagedust 20 korda.

Tabel 4. Epiglottiidi antibakteriaalne ravi
RavimAnnustamisskeem (täiskasvanutele, iv)
Tsefuroksiim0,75–1,5 g iga 8 tunni järel
Tsefotaksiim1-2 g iga 6-8 tunni järel
Tseftriaksoon1-2 g iga 12-24 tunni järel
Cefepim2 g iga 12 tunni järel
Ampitsilliin + klooramfenikool1-2 g iga 4-6 tunni järel + 1 g iga 6 tunni järel
Amoksitsilliin / klavulanaat1,2 g iga 8 tunni järel
Ampitsilliin / sulbaktaam1,5-3,0 g iga 6-8 tunni järel

ANTIBIOOTIKUMITE RAKENDAMISE VAJALIKkus ARVI

ARVI on hingamisteede viirushaiguste rühm, mida võivad põhjustada enam kui 200 viirust, mis kuuluvad peamiselt 6 perekonda: ortomüksoviirused (nt gripiviirus) ja paramüksoviirused (nt paragripiviirus ja RSV), koroonaviirused, pikornaviirused (perekonna rinoviirused ja perekonna enteroviirused) ), reoviirused, adenoviirused.

ARVI teraapia

Tüsistusteta ägedate hingamisteede viirusnakkuste, sealhulgas enamiku ägeda bronhiidi juhtude korral on vaja ainult sümptomaatilist ravi (valuvaigistid ja atipüreetikumid, dekongestandid, köhavastased ravimid). Mõnel juhul kasutatakse spetsiifilisi viirusevastaseid ravimeid: M blokaatorid2-kanalid (amantadiin, rimantadiin) ja neuroaminidaasi inhibiitorid (zanamiviir, oseltamiviir) - gripi jaoks, ribaviriin - RSV nakkuse korral.

Hingamisteede infektsioonide raviks kasutatava antibiootikumi valimine

Avaldatud ajakirjas:
Consilium provisorum " 2010; Nr 1 S. 16-17

Kaasaegse meditsiini pakiline probleem on antimikroobsete ainete mõistlik kasutamine. Esiteks on antibiootikumidel kõrge farmakoloogiline aktiivsus ja nende manustamisega võib kaasneda tõsiste kõrvaltoimete teke. Teiseks, aja jooksul areneb mikroorganismide resistentsus paljude antibiootikumide suhtes, mis põhjustab nende aktiivsuse langust. Kolmandaks võetakse antibiootikume sageli ebaratsionaalselt - patsiendid pöörduvad sageli iseravimise poole, mis toob kaasa tüsistusi. Seetõttu on antibiootikumi valimisel väga oluline konsulteerida arstiga, kes määrab diagnoosi õigesti ja määrab piisava ravi. Andrei Aleksejevitš Zaitsev, MD, Ph.D., GVKG immuunhaiguste pulmonoloogia osakonna juhataja. N. N. Burdenko.

- Andrei Aleksejevitš, kui asjakohane on antibiootikumide kasutamine ülemiste hingamisteede ja kopsude nakkushaiguste korral? Kas on võimalik ilma nende määramata hakkama??
Ilmselt on antibiootikumid näidustatud ainult bakteriaalsete patogeenide põhjustatud hingamisteede infektsioonide ravis. Räägime peamiselt sellistest haigustest nagu kogukonnas omandatud kopsupõletik, kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) nakkav ägenemine ja mitmed ülemiste hingamisteede infektsioonid - äge bakteriaalne sinusiit, streptokokiline tonsillofarüngiit, äge keskkõrvapõletik. Vastupidi, viirusnakkuste (gripp, muud ägedad hingamisteede viirusnakkused) korral, kus tuleb omistada ka ägedat bronhiiti (pange tähele, et selle haiguse algpõhjus on hingamisteede epiteeli lüüasaamine gripiviiruste poolt), ei ole antibakteriaalne ravi näidustatud. Veelgi enam, antibiootikumide kasutamine viirusnakkuste korral põhjustab antibiootikumiresistentsete mikroorganismide tüvede kasvu, sellega kaasnevad mitmed kõrvaltoimed ja muidugi "raskendab" märkimisväärselt ravi kulusid.

- Millised raskused tekivad antibakteriaalse ravi määramisel?
Antibakteriaalne teraapia on tänapäevani jätkuvalt tänapäevase meditsiini nurgakivi, mida seostatakse peamiselt objektiivsete raskustega nakkusliku protsessi etioloogia määramisel (bakteriaalsed või viiruskahjustused). Viimastel aastatel on üha enam tõendeid selle kohta, et enamikul juhtudel on ägeda sinusiidi tekke põhjustajaks viirusnakkus. Seetõttu on antibiootikumide määramine puhtalt meditsiiniline eelisõigus ja põhineb kliinilise pildi analüüsil, paljude sümptomite raskusel jne. Kuid vaatamata asjaolule, et antibiootikume ei käsitata käsimüügiravimite nimekirjas, müüakse neid kõigis apteekides vabalt. meie riik, mis on lõppkokkuvõttes tõsine probleem, mis on seotud nende irratsionaalse kasutamise sagedase sagenemisega, peamiselt hingamisteede infektsioonide korral. Seega kasutab farmakoepidemioloogiliste uuringute kohaselt umbes 60% meie riigi elanikkonnast viirusinfektsiooni sümptomite korral antibiootikume ja vananenud, mõnikord potentsiaalselt toksilised ravimid on kõige populaarsemate ravimite hulgas.

- Kui räägime ravimirühmadest, siis milliseid antibiootikume soovitatakse hingamisteede nakkushaiguste raviks kõige enam?
Hingamisteede kogukonnas omandatud infektsioonide raviks kasutatakse kolme antibakteriaalsete ravimite rühma: beeta-laktaamid (penitsilliinid, sealhulgas "kaitstud", tsefalosporiinid), makroliidid ja "hingamisteede" fluorokinoloonid. Pange tähele, et valik konkreetse ravimi kasuks sõltub konkreetsest kliinilisest olukorrast, paljude tegurite analüüsist (patsiendil on kaasnevad haigused, eelnev antibiootikumravi ja palju muud).

- Antibakteriaalsete ravimite apteegis müügi analüüsi kohaselt on makroliidantibiootikumid olnud aastaid liidrid. Mis on nende populaarsuse põhjus?
Tõepoolest, mitte ainult meie riigis, vaid kogu maailmas on makroliidid üks kõige sagedamini kasutatavaid antibiootikume. Tahaksin juhtida tähelepanu tõsiasjale, et hingamisteede infektsioonide raviks on selle rühma kõige soovitatavamad ravimid nn “kaasaegsed” makroliidid. Me räägime kahest ravimist - asitromütsiinist ja klaritromütsiinist. Pealegi on huvitav, et viimastel aastatel langeb populaarsuse tipp asitromütsiinile, mis on tõenäoliselt tingitud teadlikkusest selle võimete kohta, näiteks lühikursuste kasutamine, selle ravimi antibakteriaalsete toimete olemasolu (immunomoduleerivad, põletikuvastased jne). Kaasaegsete makroliidide kasutamise väljavaated hingamisteede nakkuste tekkeks on tingitud nende laialdasest antimikroobsest aktiivsusest (makroliidid on aktiivsed hingamisteede nakkuste võimalike patogeenide - pneumokokkide, streptokokkide jne vastu - omavad enneolematut toimet ebatüüpiliste mikroorganismide - klamüüdia, mükoplasma, legionella - vastu), optimaalsed omadused (kasutamise võimalus 1-2 korda päevas) ja teraapia kõrge ohutus. Makroliidide ainulaadsed omadused hõlmavad nende võimet luua kõrge efektiivne kontsentratsioon kudedes bronhide sekretsioonides, kopsukoes, see tähendab otse nakkuse fookuses. Pealegi on see omadus kõige tugevam asitromütsiinis. Asitromütsiini oluline omadus on selle kandumine polümorfonukleaarsete leukotsüütide ja makrofaagide kaudu otse põletikukohta, kus antibiootikumid vabanevad bakteriaalsete stiimulite mõjul.

- Mis tahes ravimi oluline omadus on selle ohutus. Mis saab makroliidide ohutusest?
Praegu on „kaasaegsed” makroliidid kõige ohutumad antibakteriaalsed ravimid. Nii et autoriteetse uuringu kohaselt ei ületanud nende ravimite väljajätmise määr hingamisteede infektsioonide ravimisel kõrvaltoimete tõttu 1%. Rasedate naiste ohutuse tagamiseks kuuluvad makroliidid ravimite hulka, millel on lootele toksiliste mõjude oht ebatõenäoline. Samuti kasutatakse pediaatrilises praktikas edukalt "kaasaegseid" makroliide.

- Viimasel ajal on resistentsuse küsimus olnud väga aktuaalne - tänapäeval on paljud antibiootikumid ebaefektiivsed, kuna mikroorganismid muutuvad nende ravimite suhtes tundmatuks. Millised on praegused andmed mikroorganismide vastupidavuse kohta makroliididele meie riigis??
Mitmetes maailma riikides, eriti Kagu-Aasia riikides (Hongkong, Singapur jne), ulatub hingamisteede infektsioonide peamise põhjustaja - pneumokoki - resistentsus makroliidide suhtes 80% -ni, Euroopa riikides varieerub resistentsete S. pneumoniae arv 12% -ni ( Suurbritannia) kuni 36% ja 58% (vastavalt Hispaania ja Prantsusmaa). Vastupidi, Venemaal pole makroliidide suhtes pneumokokkide resistentsuse tase nii märkimisväärne, ulatudes 4–7%. Pange tähele, et doksütsükliini ja ko-trimoksasooli vastupanuvõime on äärmiselt kõrge ja ulatub 30% -ni, seetõttu ei tohiks neid ravimeid kasutada hingamisteede infektsioonide raviks. Seoses hemofiilse bacillusega on teada, et mõõdukalt resistentsete asitromütsiini tüvede esinemissagedus Venemaal ei ületa 1,5%. Kiireloomuliseks probleemiks on A-rühma streptokokkide kasvav resistentsus makroliidantibiootikumide suhtes, kuid meie riigis ei ületa resistentsuse tase 7-8%, mis võimaldab makroliide edukalt kasutada streptokokkide tonsillofarüngiidi raviks.

- Kui oluline on antibiootikumravi ajal arsti ettekirjutuste järgimine? Ja kuidas on patsientide ravile vastavust tõhusalt mõjutada?
Meditsiiniliste soovituste mittejärgimine antibiootikumravi läbiviimisel on äärmiselt oluline probleem, kuna vähese järgimisega kaasneb ravi efektiivsuse langus. Peamised tegurid, mis mõjutavad patsiendi ravisoostumist, hõlmavad ravimi manustamise sagedust (1-2 korda tarbimisega kaasneb suurim vastavus) ja ravi kestust. Mis puutub manustamise sagedusse, siis väärib märkimist, et praegu on enamus kaasaegseid antibiootikume saadaval sellistes vormides, mis võimaldavad teil neid võtta 1-2 korda päevas. Hingamisteede kergete infektsioonide korral on teraapia (lühikursused) muutmise võimalus olemas ainult asitromütsiini ja “hingamisteede” fluorokinoloonide kasutamisel. Lisaks saab "hingamisteede" fluorokinoloonide kasutamisega ravi kestust lühendada 5 päevani, samal ajal kui asitromütsiini on võimalik kasutada 3-päevase teraapia režiimis. Seega tagab selline raviskeem absoluutse vastavuse..

- Andrei Aleksejevitš, Vene Föderatsiooni farmaatsiaturul on praegu palju asitromütsiini geneerilisi vorme. Milline ravim valida - originaalne või geneeriline?
Ilmselt annab antibiootikumi geneeriliste vormide kasuks tunnistust ainult selline näitaja nagu ravimi maksumus. Kõigi muude omaduste, mis määravad lõppkokkuvõttes asitromütsiini tõhususe (biosaadavus, muud farmakokineetilised parameetrid), võivad geneerilised vormid olla ainult originaalsele lähedased. Täpsemalt, kui võrrelda algset asitromütsiini Vene turul kasutatavate geneeriliste ravimitega, siis selgus, et koopiates sisalduvate lisandite üldkogus on 3–5 korda suurem kui originaalis ja need on lahustumise osas sellest madalamad. Ja lõpuks, on olemas mitmeid farmakoökonoomilisi uuringuid, mille kohaselt näitab asitromütsiin (Sumamed®) oma kõrge kliinilise efektiivsuse tõttu ka parimaid majandusnäitajaid hingamisteede infektsioonide raviks võrreldes geneeriliste vormidega.

Antibiootikumravi kasutamine ülemiste hingamisteede ägedas patoloogias

Miljonid perearstikülastused on seotud ülemiste hingamisteede infektsioonidega. Selles artiklis kirjeldatakse antibiootikumide õige kasutamise põhimõtteid tavaliste hingamisteede haiguste korral..

Haiguste liigid

Varane antibiootikumide väljakirjutamine on näidustatud ägeda keskkõrvapõletiku, streptokoki neelupõletiku, epiglottiidi ja läkaköha põhjustatud bronhiidi korral. Rinosinosiidi püsivad juhtumid võivad vajada ka nende määramist..

Antibakteriaalseid ravimeid ei tohiks soovitada nohu või larüngiidi korral. Meditsiiniliste faktide põhjal saab antibiootikumide kasutamisel vältida kahjulikke toimeid ja ravimresistentsust.

Külm

See on kerge haigus, mis väljendub nohus, köhas, kurguvalu, ninakinnisuses. See on heterogeenne viirushaiguste rühm, mida ei saa antibiootikumidega ravida..

Gripp

A- või B-gripiviiruse põhjustatud äge protsess - ennetamise alus on vaktsineerimine. Ravis on rõhk sümptomaatilisel ja viirusevastasel ravil..

Kui ravi alustatakse esimese kahe päeva jooksul alates sümptomite ilmnemisest, väheneb haiguse kogukestus ühe päeva võrra.

Kasutatakse neuraminidaasi oseltamiviiri (Tamiflu), Zanamiviri (Relenza) inhibiitoreid. Remantadiini (Amantadine) ei soovitata enam kasutada..

Ninasarvikupõletik

See on tavaline diagnoos ambulatoorselt. Seda määratletakse kui nina limaskesta ja siinuste põletikku. Märgitakse ninakinnisust, nina eesmist või tagumist mädane eritis ninast, näovalu, vähenenud haistmismeel, köha..

Oluline on eristada viiruslikku ja bakteriaalset rinosinusiti. Bakteriaalset põletikku diagnoositakse siis, kui haiguse sümptomid püsivad kauem kui kümme päeva või pärast seda, kui esialgne paranemine asendatakse seisundi halvenemisega..

Bakteriaalse infektsiooni spetsiifilised nähud on neli peamist tunnust: mädane eritis ninast, valulikkus näos, ninakõrvalkoobaste põletiku tunnused, haiguse süvenevad nähud pärast esialgset paranemist.

Antibakteriaalne ravi on vastuvõetav raske või komplitseeritud bakteriaalse rinosinusiidiga patsientidel. Antimikroobikumide toime spekter peaks avaldama mõju pneumokokkidele, hemofiilsetele infektsioonidele, Moraxella catarrhalis'ele. Esmatasandi ravim on penitsilliiniallergiaga patsientide jaoks Amoksitsilliin või Trimetoprim / Sulfametoksasool (Septra, Bactrim)..

Kliinilised uuringud ei tuvastanud antibiootikumravi pika ja lühikese ravikuuri vahel statistilist erinevust. Viiepäevane kursus oli sama tõhus kui kümnepäevane kursus.

Äge keskkõrvapõletik

Diagnoos hõlmab sümptomite ägedat algust, efusiooni ja muid keskkõrva põletiku ilminguid.

Kõige tavalisemad patogeenid on Haemophilus influenzae, pneumokokid, Moraxella catarrhalis ja suur viiruste rühm.

Viimase tuvastamine hingamisteedes ägeda keskkõrvapõletikuga inimestel võib olla põhjus antibiootikumi väljakirjutamisest keeldumiseks. B-rühma streptokokid, gramnegatiivsed enterobakterid, klamüüdia on keskkõrvapõletiku patogeenid kuni kaheksa nädala vanustel lastel.

Ameerika Pediaatria Akadeemia ja Ameerika Perearstide akadeemia on välja töötanud täiskasvanute ja vanemate kui kuue kuu vanuste laste keskkõrvapõletiku ravi põhimõtted. Antibiootikumid ei ole näidustatud esimese 48–72 tunni jooksul alates haiguse algusest. Sümptomaatiline ravi ja patsiendi jälgimine.

Antibakteriaalne ravi algab siis, kui sümptomid püsivad või patsient süveneb. Alla kaheksa nädala vanustel lastel, kellel on äge keskkõrvapõletiku ja palaviku sümptomid, on sepsise oht. Kui on tõendeid, teostab ta tympanocentesis (tympanic membraani punktsioon). Kahepoolse keskkõrvapõletiku või ägeda keskkõrvapõletiku korral on soovitatav välja kirjutada antibiootikum kohe pärast haiguse algust (ilma jälgimisperioodita)..

Amoksitsilliin on ette nähtud esimese raviskeemina keskmise annusena 40–45 mg kehakaalu kilogrammi kohta kaks korda päevas. Ravi mõju puudumisel on vaja diagnoos üle vaadata ja kinnitada. Amoksitsilliini / klavulanaadi (Augmentin) antibiootikumi muutused.

Tseftriaksooni saab kasutada teise ravimina. Trimetoprim / sulfametoksasool ja erütromütsiin / sulfisoksasool ei ole efektiivsed ägeda keskkõrvapõletiku korral.

Haiguse kordumise vältimiseks kasutatakse pikaajalisi antibiootikume, kuid neid ei soovitata resistentsuse tekkimise ohu tõttu..

Farüngiit ja tonsilliit

Ligikaudu 90 protsenti täiskasvanutest ja 70 protsenti lastest on viirusliku etioloogia neelupõletik. Juhtiv bakteriaalne patogeen on A-rühma hemolüütiline streptokokk. Õige antibiootikumravi vähendab sel juhul reuma tekkeriski ja leevendab sümptomeid..

Antibakteriaalne ravi ei takista glomerulonefriiti ja selle peritonsillaarse abstsessi ennetamisel on vastuolulisi andmeid.

Ameerika perearstide akadeemia ja Ameerika arstide kolledž soovitavad haiguse streptokokkide põhjuse kinnitamiseks ja antimikroobse ravi alustamiseks kasutada muudetud keskuse kriteeriume..

Farüngiidi ja tonsilliidi modifitseeritud keskuse kriteeriumid
Logi sisseIndeks
Köha puudumine1
Vanus 3 kuni 14 aastat1
Vanus 14 kuni 45 aastat0
Vanus üle 45-1
Emakakaela lümfadenopaatia eesmine osa1
Palavik1
Erüteem ja tonsilliidi eksudaat1

Patsientidel, kelle skoor on 1 või vähem, edasist diagnoosimist ja ravi ei teostata, kuna streptokokkide nakatumise tõenäosus on madal.

Näitajate 2 või 3 juures tuleks streptokoki antigeenide tuvastamiseks teha kiirtest. Positiivse testi tulemuse korral on soovitatav määrata antibiootikumid. Need on määratud ka patsientidele, näitajate 4 või 5.

Esimene ravirida on kümnepäevane penitsilliini kuur. Erütromütsiini saab kasutada penitsilliini suhtes allergilistel patsientidel. Amoksitsilliin, asitromütsiin, esimese põlvkonna tsefalosporiinid on sobiv alternatiiv.

Larüngiit

See avaldub häälepaelte ja kõri põletikuna. Sümptomiteks on hääle kaotus või kähedus, kurguvalu, köha, palavik, peavalu, nohu. Kliinilised uuringud näitavad, et antibiootikumide kasutamine ei vähenda haiguse kestust, ei paranda patsientide seisundit ega vähenda sümptomite raskust.

Larüngiit on viirushaigus, mis ei allu antibiootikumravile..

Epiglottitis

See on epiglotti ja külgnevate struktuuride põletik. Haiguse progresseerumine hõlmab kiiresti muid hingamissüsteemi osi..

Laste epiglottiidi esinemissagedus on konjugeeritud hemofiilse vaktsiini (Hib) vaktsiini kasutamisel vähenenud.

Tõhus kombinatsioon on antistafülokokkide immunoglobuliini ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide intravenoosne manustamine. Tseftriaksooni, tsefotaksiimi (klaforaan), ampitsilliini / sulbaktaami võimalik manustamine.

Bronhiit ja trahheiit

Need on suurte hingamisteede põletikud, millega kaasneb köha, mõnikord röga. Ägeda bronhiidi etioloogia on viiruslik, seetõttu pole enamiku patsientide jaoks antibiootikumid näidustatud. Paljudes kliinilistes uuringutes on uuritud antibakteriaalsete ainete kasutamist ägeda bronhiidi ravis ega ole nende kasutamisest märkimisväärset kasu leitud..

Erandiks on köha koos läkaköhaga, kui makroliide soovitatakse kasutada juba haiguse algusest peale. Seda ei tehta haiguse kulgemise parandamiseks, vaid haiguse leviku peatamiseks.

Sageli välja kirjutatavad ravimirühmad

Allpool käsitleme ülemiste hingamisteede haiguste jaoks kõige sagedamini välja kirjutatavate ravimite toimemehhanismi.

Penitsilliinid

Need on vanim klass antibiootikume, mida kasutatakse ülemiste hingamisteede infektsioonide ravis. Nad pärsivad bakterite rakuseina, põhjustades nende surma.

  1. Penitsilliin on grampositiivsete mikroorganismide vastu väga tõhus. Näidustatud streptokoki neelupõletiku ravis.
  2. Ampitsilliin on aktiivne Escherichia coli, Salmonella, Proteuse, Shigella ja hemofiilsete infektsioonide vastu.
  3. Amoksitsilliini kasutatakse streptokokkide nakkuse likvideerimiseks farüngiidi, komplitseerimata bakteriaalse rinosinuiidi, keskkõrvapõletikuga.

Amoksitsilliin / klavulanaat. Teise komponendi lisamine võimaldab pärssida mõne bakteri beeta-laktamaase. See kombinatsioon on hea alternatiiv makroliidantibiootikumide talumatuse korral..

Ravim on hästi talutav ja hõlmab enamikku bakteriaalseid aineid. Ei ole efektiivne mükoplasma ja legionella vastu, ei tungi tserebrospinaalvedelikku.

Selle rühma ravimid on ühed ohutumad ja vähem mürgised. Kõrvaltoimetest leitakse iiveldus, oksendamine ja ärritunud väljaheide..

Võimalikud on naha allergilised reaktsioonid, näo ja kaela tursed, anafülaktiline šokk. Suurtes annustes, eriti neerufunktsiooni kahjustusega, on neurotoksilisus.

Tsefalosporiinid

Neil on penitsilliinide omaga sama toimemehhanism, kuid erinev antimikroobse toime spekter. Need on kõige mitmekesisem antibiootikumide rühm, mis on rühmitatud nende antimikroobsete omaduste järgi 5 põlvkonnas. Igal uuel põlvkonnal on varasemast suurem tegevusspekter.

    Esimene põlvkond on aktiivne peamiselt grampositiivsete mikroorganismide vastu. Sellesse rühma kuuluvad tsefalotiin, tsefasoliin, tsefaleksiin ja teised.

Teine põlvkond on vähem aktiivne grampositiivsete ainete suhtes. Kuid sellel on laiem gram-negatiivne spekter.

Aktiivne pneumokoki, moraxella cataralis'e, bakteroidide, hemofiilse infektsiooni vastu. Selle rühma valmistised: tsefakloor, tsefamandool, tsefuroksiim.

  • Kolmandal põlvkonnal on gramnegatiivse aktiivsuse spekter veelgi suurem. Aktiivne enterobakterite, neisseria, hemofiilse nakkuse vastu. Selle rühma preparaate on mugav kasutada, kuid need on kallimad: tsefcapen, tsefiksiim, tsefoperasoon, tsefotaksiim, tseftriaksoon.
  • Neljandal põlvkonnal on laiendatud spekter grampositiivsete mikroorganismide suhtes, mis on beeta-laktamaaside suhtes resistentsed, tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri ja on efektiivsed meningiidi korral. Selle rühma valmistised: tseftsidiin, tsefepim, tsefosopraan, tsefluprenam, tsefpir.
  • Need ravimid põhjustavad vähe kõrvaltoimeid. Märgitakse kõhulahtisust, iiveldust, spastilisi kõhuvalusid.

    5-9% penitsilliini suhtes allergilistest patsientidest on ristreaktiivne tsefalosporiinidega. Võib-olla trombotsütopeenia, neutropeenia, trombotsüütide funktsiooni languse ja vere hüübivuse areng.

    Tetratsükliinid

    Need on laia toimespektriga antibiootikumid, mis toimivad bakteriaalse valgu sünteesi pärssimisega. Kasutatakse siinuste, keskkõrva infektsioonide ravis. Nende hulka kuuluvad tetratsükliin, doksütsükliin..

    Tavalisteks kõrvaltoimeteks on krambid, epigastriline valu, iiveldus, oksendamine ning suu ja keele valulikkus..

    Selle rühma preparaadid suurendavad naha valgustundlikkust ja päikesepõletuse ohtu. Neid ei soovitata kasutada lastel hammaste kasvu perioodidel..

    Makroliidid

    Need on bakteriostaadid, mis pärsivad valkude sünteesi. Neid kasutatakse farüngiidi, bakteriaalse rinosinuidi ja muude ülemiste hingamisteede haiguste ravis. Suur tungimine kopsudesse.

    1. Erütromütsiin hõlmab kõige potentsiaalseid bakteriaalseid aineid. See on näidustatud stafülokokkide ja streptokokkide infektsioonide raviks. Selle eeliseks on ka hea põletikuvastane toime..
    2. Asitromütsiin näitab suurenenud kontsentratsiooni põletikulistes kudedes. Seda kasutatakse rakusiseste mikroorganismide vastu aktiivsete kergete kuni mõõdukate mikroobsete infektsioonide ravis.

    Sellesse rühma kuuluvad ka klaritromütsiin, roksitromütsiin, troleandomütsiin..

    Makroliidide kõrvaltoimeteks on iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus. Võib esineda ajutine kuulmislangus. Selle maksafunktsiooni kahjustusega patsientide rühmas tuleb olla ettevaatlik..

    Asitromütsiini seostatakse allergiliste reaktsioonide tekke ja kahjustatud südamega seotud riskidega. Erütromütsiin ärritab magu.

    Kokkuvõtteks võib öelda, et enamiku ülemiste hingamisteede infektsioonide ravi aluseks on mõju konkreetsetele sümptomitele. Selle põhjuseks on enamiku külmetushaiguste viiruslik etioloogia. Siiski on viirus- ja bakteriaalseid infektsioone, spetsiifilise ravi rakendamine on väga oluline. Kokkuvõtlik teave haiguste ja antibakteriaalsete ravimite kohta on esitatud tabelis.

    Ülemiste hingamisteede haigusKasutatud tööriistad
    StreptokokkinfektsioonPenitsilliin, Amoksitsilliin, Tsefadroksiil, Erütromütsiin, Tsefuroksiim, Tseftriaksoon, Asitromütsiin, Amoksitsilliin / Klavulanaat
    EpiglottitisTsefuroksiim, tseftriaksoon, tsefotaksiim
    LäkaköhaKlaritromütsiin, erütromütsiin, asitromütsiin
    Bakteriaalne rinosinusiitAmoksitsilliin / klavulanaat, doksütsükliin
    Äge keskkõrvapõletikAmoksitsilliin, tseftriaksoon, amoksitsilliin / klavulanaat,

    Herpeetilise või gonokokilise ülemiste hingamisteede infektsiooniga patsiendid saavad spetsiifilist ravi. Viirusevastased ravimid ei anna viirusnakkustega inimestele kliinilist kasu. Kuid nad hakkavad etendama silmatorkavat rolli vähenenud immuunsusega patsientidel. Herpeetilise farüngiidi raskete vormidega patsientidel soovitatakse atsükloviiri, Famtsikloviiri, Valatsükloviiri. Ülemiste hingamisteede tsütomegaloviirusnakkuse raviks immuunpuudulikkuse korral on ette nähtud Foscarnet või Gantsiclovir.